王黎霞耿穎顧逸群林琳王樂（.上海市普陀區(qū)甘泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200065；2.上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海200442）

上海某社區(qū)新發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者現(xiàn)況調(diào)查*

王黎霞1耿穎1顧逸群1林琳1王樂2**
（1.上海市普陀區(qū)甘泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200065；2.上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海200442）

摘 要目的：了解普陀區(qū)甘泉社區(qū)新發(fā)腦卒中合并吞咽障礙患者回歸社區(qū)后的生存現(xiàn)況及康復(fù)需求，為今后社區(qū)康復(fù)治療積累資料。方法：收集2012年1月-2013年3月回歸社區(qū)的新發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者69例，采用自制調(diào)查表對患者現(xiàn)況進(jìn)行分析，包括吞咽障礙程度、對社區(qū)康復(fù)需求、日常生活能力評估等。結(jié)果：69例患者中4.3%曾接受綜合性醫(yī)院與吞咽障礙相關(guān)的康復(fù)治療或出院康復(fù)指導(dǎo)，30.4%患者曾在住院期間發(fā)生吸入性肺炎，100%患者希望得到社區(qū)吞咽障礙康復(fù)指導(dǎo)，洼田評分3級者28例（49.1%）， MBI評分輕度功能缺陷者31例（44.9%）。結(jié)論：社區(qū)新發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者以輕、中度吞咽障礙和生活能力缺陷為主，對康復(fù)需求迫切，亟待重視及解決。

關(guān)鍵詞吞咽障礙 腦卒中 康復(fù)

*基金項目：上海市衛(wèi)生局青年科研項目（201196）

Prevalence survey of the patients with dysphagia after new stroke in a community in Shanghai

WANG Lixia1, Geng Ying1, GU Yiqun1, LIN Lin1, WANG Le2
(1.Ganquan Community Health Service Center of Putuo District, Shanghai 200065, China; 2.Dachang Community Health Service Center of Baoshan District, Shanghai 200442, China)

ABSTRACTObjective: To understand the survival status and the rehabilitation requirement of the new stroke patients merged with dysphagia after they returned to the community to accumulate the data for the community rehabilitation and treatment in the future. Methods: Sixty-nine new stroke patients with dysphagia after they returned to the community were collected from Jan. 2012 to March 2013. The self-made questionnaire was used to analyze the patients’ current status, which included the swallowing disorders degree, community rehabilitation need, and daily living ability assessment and so on. Results: 4.3% of 69 patients had once received the rehabilitation treatment and dysphagia related rehabilitation and treatment in the general hospital or out-hospital guidance, 30.4% of them had the occurrence of aspiration pneumonia during the hospitalization, and 100% of them hoped to get the community dysphagia rehabilitation guidance. The Kubota score 3 was 28 cases (49.1%) and MBI score of the mild dysfunction 31 cases (44.9%). Conclusion: The mild and moderate dysphagia and living ability defects are primarily in the new stroke patients with dysphagia after they return to the community and the rehabilitation requirement is urgent, to which attention needs to be paid and solved.

KEY WORDSdysphagia; stroke; rehabilitation

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴(yán)重的合并癥，可獨立影響病死率[1]，吞咽障礙與肺部感染有關(guān)，并有引起化學(xué)性肺炎和氣道阻塞的危險，也與脫水和營養(yǎng)不良有關(guān)，可導(dǎo)致康復(fù)時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增高、再入院率和病死率增高[2]。據(jù)文獻(xiàn)分析，在美國，許多吞咽障礙患者因未能得到及時診斷和治療而導(dǎo)致吸入性肺炎，用于吸入性肺炎的醫(yī)療費用（在20世紀(jì)90年代每例平均5 800美元）遠(yuǎn)超過醫(yī)療保險規(guī)定的支付限度[3-6]。為此，美國醫(yī)學(xué)界1992年成立了多學(xué)科參加的國家級學(xué)術(shù)組

織、吞咽障礙研究協(xié)會和?？圃\療中心，還在全國范圍內(nèi)建立了許多附屬于各地保健所的吞咽中心，承擔(dān)居民吞咽障礙的診治工作。而我國醫(yī)學(xué)界對吞咽障礙問題的關(guān)注遠(yuǎn)不及國外，尤其對于新發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者回歸社區(qū)家庭后的研究更少，在2010年前幾乎少有來自社區(qū)的相關(guān)研究文獻(xiàn)報道[7-9]。為了解本社區(qū)新發(fā)腦卒中患者從綜合性或?qū)？漆t(yī)院出院回歸社區(qū)后吞咽障礙的發(fā)生情況、患者的生存現(xiàn)狀及康復(fù)需求，普陀區(qū)甘泉社區(qū)進(jìn)行了本次調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2013年3月普陀區(qū)甘泉社區(qū)新發(fā)腦卒中出院回歸社區(qū)患者405例，通過上門入戶調(diào)查，篩查出吞咽障礙患者69例，占17.3%，其中男性41例，女性28例，年齡53~82歲，平均（68.6±7.4）歲。69例患者中腦出血3例，缺血性腦卒中64例，混合性腦卒中2例。發(fā)生部位在腦干/小腦11例，雙側(cè)大腦半球21例，單側(cè)大腦半球33例，多發(fā)性病變4例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

自制“腦卒中后吞咽障礙調(diào)查表”，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、新發(fā)腦卒中部位、意識情況、吞咽障礙程度、是否鼻飼或曾經(jīng)在院鼻飼、患者本人或家屬對吞咽障礙的知曉情況、住院期間是否得到?？仆萄收系K康復(fù)治療或護(hù)理指導(dǎo)、出院后是否希望得到社區(qū)吞咽障礙相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、吞咽障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況（如吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、窒息等）。調(diào)查員于患者出院后1個月內(nèi)上門進(jìn)行面對面調(diào)查。

1.2.2 ?？茰y評

吞咽功能測評采用洼田飲水試驗[10]： 1級（優(yōu)）為能順利1次將水咽下，無嗆咳（5 s內(nèi)）；2級（良）為分2次以上，能不嗆咳地咽下或時間延長至＞5 s；3級（中）為能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）為分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）為頻繁嗆咳，不能全部咽下。

日常生活活動能力（ADL）評估采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）[11]，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）、穿衣（包括系帶）、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走（平地45 m）及上下樓梯。正?？偡譃?00分：0~24分為極嚴(yán)重功能缺陷；25~49分為嚴(yán)重功能缺陷；50~75分為中度功能缺陷；75~95分為輕度功能缺陷；100分為ADL自理。

1.2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，69例患者中拔管出院14例（20.3%），帶管出院12例（17.4%）；接受過吞咽障礙專科相關(guān)指導(dǎo)3例（4.3%），希望得到社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)100例（100%）。在住院期間曾發(fā)生與吞咽障礙相關(guān)的吸入性肺炎21例，電解質(zhì)紊亂7例，血清白蛋白水平＜30 g/L 4例。

69例中57例意識清楚、未留置胃管患者接受了洼田試驗，2級13（22.8%），3級28（49.1%），4級15（26.3%），5級1（1.8%）。

MBI評估顯示，2例（2.9%）ADL自理；31例（44.9%）輕度功能缺陷；18例（26.1%）中度功能缺陷，生活需要幫助；9例（13.0%）重度功能障礙，生活明顯依賴幫助；9例（13.0%）極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全依賴幫助。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析

有研究報道，在少于5 d的急性腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)50%，2周后腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率僅10%~28%[12]。本調(diào)查中，患者均為新發(fā)腦卒中發(fā)病2~3周后回歸社區(qū)，檢出吞咽障礙患者69例，占17.3%，這些患者在院期間，吸入性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率最高。文獻(xiàn)報道，腦卒中死亡患者中近35%死于肺炎，吞咽障礙相關(guān)性肺炎是腦卒中后死亡的首要原因[13-14]，而早期鼻飼護(hù)理可大大降低吸入性肺炎的發(fā)生率，從而減少死亡率的發(fā)生。Meng等[15]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后吞咽障礙患者中，約79%需要鼻飼，其吞咽障礙可以自然康復(fù)；約22%患者即使積極康復(fù)治療也不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

本調(diào)查結(jié)果顯示，本組患者的洼田試驗評分以3、4級居多，患者吞咽功能處于輕、中度異常， MBI評分以輕、中度功能缺陷為主，提示他們是回歸社區(qū)吞咽障礙患者的主體，對自身的康復(fù)需求及回歸社會的迫切感也較大。事實上，腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)治療時間窗較寬，

有相當(dāng)多的患者需依賴出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。據(jù)文獻(xiàn)報道，腦卒中吞咽障礙患者36個月，甚至71個月時吞咽障礙的部分癥狀仍可隨訓(xùn)練得到逐漸恢復(fù)[16]。因此，加強(qiáng)對他們的積極康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使他們重新盡快獲得獨立生活能力意義重大。

本調(diào)查中，僅3例（4.3%）患者曾在綜合性醫(yī)院住院時接受有關(guān)吞咽障礙方面的康復(fù)治療或出院指導(dǎo)?？梢?，與國外比較，國內(nèi)綜合性醫(yī)院對新發(fā)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)指導(dǎo)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。分析原因是由于國內(nèi)多數(shù)綜合性醫(yī)院的醫(yī)生對于腦卒中后吞咽障礙患者在院康復(fù)治療的認(rèn)知不足，康復(fù)治療手段不統(tǒng)一，以及醫(yī)保結(jié)算對患者住院時間的限制（住院時間2周左右）等，使部分吞咽障礙患者從未得到?？瓶祻?fù)治療；有些患者即使得到治療和康復(fù)護(hù)理，出院時吞咽功能也得到了部分改善，但仍有少部分患者出院后依然存在吞咽功能異常、自主進(jìn)食能力低下或存在誤咽的危險，導(dǎo)致發(fā)生如吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及生命；也有些患者出院后需繼續(xù)通過鼻胃管進(jìn)食，出院后因未進(jìn)一步進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)指導(dǎo)及鼻飼護(hù)理治療，而出現(xiàn)口腔和咽部肌群廢用性萎縮，造成吞咽功能永久不可逆性損傷。而國內(nèi)目前院外又幾乎缺乏專業(yè)的腦卒中后吞咽障礙康復(fù)護(hù)理中心，患者及家屬的護(hù)理及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識極度缺乏，這些都極大程度上制約了社區(qū)吞咽障礙康復(fù)治療及護(hù)理工作的發(fā)展。

3.2 對策

社區(qū)康復(fù)承擔(dān)著患者出院回歸家庭的后續(xù)康復(fù)治療和指導(dǎo)，對于提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)康復(fù)的主要實施者，但因缺乏足夠的康復(fù)技能人才和相關(guān)硬件支持，要系統(tǒng)開展社區(qū)康復(fù)工作還十分有限。全科醫(yī)師除基本醫(yī)療技能外，對于康復(fù)治療的重要意義和技術(shù)都應(yīng)有更新的認(rèn)識，國家在這方面應(yīng)加大投入，只有認(rèn)識了康復(fù)治療的重要性和掌握必要的康復(fù)技能，才能在社區(qū)因地制宜地開展社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)，形成綜合性醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)的雙向醫(yī)療關(guān)系，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本調(diào)查提示，作為醫(yī)療戰(zhàn)線上的主力軍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更應(yīng)該去幫助回歸社區(qū)大家庭的可能不需鼻飼而通過康復(fù)治療就能恢復(fù)自主飲食的患者，對于少部分的即使不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，需要長期鼻飼的患者，我們也要努力做好康復(fù)護(hù)理及鼻飼管理工作，真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊柳, 王蕾, 朱曉東, 等. 急性腦梗死后吞咽障礙臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 11(9): 70-71.

[2] Guyomard V, Fulcher RA, Redmayne O, et al. Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay:a database study[J]. J Am Geriatr Soc, 2009, 57(11): 2101-2106.

[3] Murry T, Carrau R, Eibling D. Epidemiology of swallowing disorders[M]//Carrau R, Mirry T, eds. Comperhensive management of swallowing disorders. San Diego, CA, Singular Publishing Group, 1999: 3-9.

[4] Perlman AL, Schulze- Delrieu KS. Deglutition and its disoders[M]. San Diego, CA, Singular Publishing Group, 1997: 1-491.

[5] Feinberg MJ, Knebl J. Tully J. Aspiration pneumonia in an elderly population followed over 3 years[J]. Dysphagia, 1996, 11(2): 104-109.

[6] Ekberg O, Hamdy, Woisard V, et al. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosisi and treatment[J]. Dysphagia, 2002, 17(2): 139-146.

[7] 梁曉艷, 蘭麗梅, 廖偉華. 綜合性護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙患者社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(16): 151-152.

[8] 葛明玉, 邱定金, 錢國利. 居家腦卒中吞咽障礙患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2012, 11(6): 588-589.

[9] 鄧玉梅. 社區(qū)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的作用[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2012, 18(16): 2471-2473.

[10] 大西辛子, 孫啟良. 攝食吞咽困難康復(fù)實用技術(shù)[M]. 北京:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)出版社, 2000: 42-43.

[11] 閔瑜, 燕鐵斌. 改良Barthel指數(shù)表及其評分標(biāo)準(zhǔn)[J]. 廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會會刊, 2006, 2: 6-9.

[12] 竇祖林. 吞咽障礙評估與治療[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 4.

[13] Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study[J]. Stroke, 2007, 38(8): 2284-2291.

[14] Masiero S, Pierobon R, Previato C, et al. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia: a six-month follow-up study[J]. Neurol Sci, 2008, 29(3): 139-145.

[15] Meng NH, Wang TG, Lien IN. Dysphagia in patients with brainstem stoke:incidence and outcome[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2000, 79(2): 170-175.

[16] 張文. 腦卒中吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練診治[J]. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2004, 24(10): 875-876.

收稿日期：（2014-12-22）

通訊作者：**王樂。E-mail:wangle073@126.com

文章編號：1006-1533（2015）10-0023-03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

中圖分類號：R743.3