鄭淑萍王建芳初少莉袁紅霞王秀靈（.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 084；.上海交通大學附屬瑞金北院 上海 0800）

?？?全科醫(yī)師團隊高血壓患者強化管理模式效果評價*

鄭淑萍1王建芳1初少莉2袁紅霞1王秀靈1
（1.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201824；2.上海交通大學附屬瑞金北院 上海 201800）

摘 要目的：探討在全科醫(yī)師團隊服務制度下，專科-全科醫(yī)師團隊高血壓患者強化管理模式對社區(qū)高血壓管理的效果。方法：選取上海嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓控制不佳患者150例，通過專科-全科醫(yī)師團隊對高血壓患者進行強化管理，3個月后評估患者血壓水平的控制情況，并與管理前進行比較。結果：與強化管理前相比，高危和極高危組患者比例從86.7%（130例）下降至40.7%（61例），平均收縮壓從(170±11.6)mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至(132.8±7.2)mmHg，平均舒張壓從(101.6±8.8)mmHg下降至(82.8±7.2)mmHg，患者依從性從75.3%（113例）上升至98.7%(148例)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。結論：?？?全科醫(yī)師團隊高血壓患者強化管理模式有利于提高患者血壓控制率和改善患者心血管危險因素分層。

關鍵詞高血壓 治療 全科醫(yī)師 強化管理模式

*基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會基金資助（201540014）；上海市中西醫(yī)結合學會優(yōu)秀課題（SH201404）

Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients

ZHENG Shuping1, WANG Jianfang1, CHU Shaoli2, YUAN Hongxia1, WANG Xiuling1
(1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District, Shanghai 201824, China; 2.Ruijin Hospital North, School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201800, China)

ABSTRACTObjective: To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods: In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai, 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months, the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results: Among 150 patients, the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% (130 cases) before the reinforcing management to 40.7% (61 cases). The average systolic pressure was dropped from (170±11.6)mmHg before the reinforcing management to (132.8±7.2)mmHg, while the average diastolic pressure was also dropped from (101.6±8.8) mmHg to (82.8±7.2)mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% (113) to 98.7% (148), and all the difference had the statistical significance (P＜0.05). Conclusion: The reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients is beneficial to enhancing the blood control rate and improving the stratification of cardiovascular risk factors in the patients.

KEY WORDShypertension; treatment; general practitioner; reinforcing management model

高血壓病是心腦血管疾病的危險因素，我國高血壓病患者超過2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發(fā)生。目前認為社區(qū)是控制高血壓的主戰(zhàn)場[2]。上海市嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心自2010年開始對高血壓患者進行全科醫(yī)師制度下的醫(yī)護防團隊組合管理并

取得了一定的效果，但由于社區(qū)全科醫(yī)師高血壓規(guī)范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據(jù)這一情況，中心于2014年8月起設立三甲醫(yī)院高血壓專家門診，全科醫(yī)師跟師學習。本文探討?？?全科醫(yī)師團隊管理模式對社區(qū)高血壓患者血壓控制及心血管風險的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入中心2010年全科醫(yī)師團隊管理的2～3級高血壓、且血壓控制未達標者150例，其中男67例(44.7%)，女83例(55.3%)；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例(2.7%)，50~59歲29例(19.3%)，60~69歲73例(48.7%)，70~79歲31例(20.7%)，80~88 歲13例(8.7%)。根據(jù)2010中國高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。

1.2 治療方法

?？?全科組合模式為中心在全科醫(yī)師團隊服務制度下探索的一種社區(qū)慢性病服務管理模式。具體流程為：①全科醫(yī)師通過門診發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師團隊標準化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團隊中的防保人員將患者預約至三級醫(yī)院在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立的?？崎T診就診，并于門診前1 d確認，保證預約患者能按時就診。②根據(jù)患者的病情由?？漆t(yī)師制定檢查和治療方案，每次組織3~4名全科醫(yī)師輪流跟隨?？漆t(yī)師學習高血壓診治方法。③由全科醫(yī)師團隊隨訪監(jiān)測血壓，根據(jù)患者檢查及血壓變化調(diào)整降壓藥物，患者可以隨時來全科醫(yī)師門診就診。若血壓控制達標，納入好轉組及穩(wěn)定組，若血壓仍不達標，可多次預約專家門診。本研究設4個全科醫(yī)師團隊，共25名全科醫(yī)師，?？崎T診醫(yī)師為上海瑞金醫(yī)院北院高血壓病科專家，每2周來本社區(qū)服務中心坐診半天，每次接診20~25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區(qū)服務中心鑒別原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫(yī)院北院進行相關檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉上海瑞金醫(yī)院北院住院治療。

1.3 效果評價

以專家門診就診前患者的血壓水平為基線，比較經(jīng)?？?全科組合管理3個月后患者血壓水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

采用?？?全科強化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%(61/150)，治療效果顯著（P＜0.05）。

專科-全科強化管理3個月后，患者平均收縮壓由(170±11.6) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至(132.8±7.2) mmHg，平均舒張壓由(101.6±8.8) mmHg下降至(82.8±7.2) mmHg，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。各年齡段分層比較結果見表1。

表1 強化管理前、后高血壓患者血壓水平比較（x± s ，mmHg）

2.1 血壓控制不佳的原因

因醫(yī)師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫(yī)源性問題：患者每次就診時，醫(yī)師僅憑當時血壓水平，未進行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁，使血壓波動。或用藥不合理，如藥物用量不足或未使用利尿劑，或聯(lián)合方案不正確。②藥源性問題：藥物的不良反應使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強化管理前組內(nèi)有34例患者血壓控制不佳由醫(yī)源性問題引起，3例由藥源性問題引起，強化管理后分別減少為2例和0。強化管理后患者依從性從強化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%(148/150)，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.4，P＜0.01)。

2.2 專科-全科模式對社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平的提高

強化管理前，部分社區(qū)全科醫(yī)師對各種降壓藥物的應用缺乏經(jīng)驗，缺乏聯(lián)合用藥的觀念。強化管理后，短效降壓藥均改為長效降壓藥。強化管理前聯(lián)合用藥總計59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強化管理后聯(lián)合用藥總計145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強化管理前、后患者聯(lián)合用藥率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），符合高血壓聯(lián)合用藥的原則。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，在引起死亡的各種危險因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%~45%，并將隨著年齡增長呈大幅上升趨勢[3]。我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%[4]。

循證醫(yī)學證據(jù)支持只有堅持長期的血壓管理達標，才能最終降低心腦血管疾病發(fā)病率和病死率[5-6]。2013年美國心臟病學會年會報告指出，對每位高血壓患者的連續(xù)隨訪和針對血壓變化的個體化藥物治療方案調(diào)整，才能延緩高血壓靶器官損害的進程[7]。歐洲心臟學會及歐洲高血壓學會高血壓指南2013年版著重強調(diào)了社區(qū)高血壓慢病管理的重要性[3]。中國高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作總體上缺乏統(tǒng)一管理和服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和三級醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉診機制。全科醫(yī)師團隊服務制是以全科醫(yī)師為主的服務體系，在全科醫(yī)師的主導下對高血壓患者進行血壓監(jiān)測、健康教育以及藥物治療，但與三級醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務知識更新慢，缺乏足夠的經(jīng)驗和先進的技術，使社區(qū)中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結果顯示，在推行?？?全科組合模式后，轄區(qū)內(nèi)150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強化管理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因為80歲以上的老年人高血壓的特點是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調(diào)整用藥強化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經(jīng)強化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識增強，不良生活習慣有所改善，降低了心腦血管疾病發(fā)病的危險性。經(jīng)過專科-全科模式強化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經(jīng)過對血壓水平、危險因素、靶器官損害和并存的臨床情況評定，轉入中危組的人數(shù)較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因為一旦發(fā)生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無法轉為中危組。

本研究顯示，由于?？?全科組合模式的應用，社區(qū)全科醫(yī)師能夠在三級醫(yī)院專家的指導下更加積極有效的控制社區(qū)中高血壓患者的血壓，解決社區(qū)慢性病患者中的難點和重點問題，并提高業(yè)務水平；而三級醫(yī)院的專家在社區(qū)工作中向全科醫(yī)師團隊和每位患者傳播最先進的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術，較重的患者可直接轉診到三級醫(yī)院住院診治，出院后還可以在社區(qū)繼續(xù)接受?？崎T診的專家治療，真正做到社區(qū)-三級醫(yī)院雙向轉診的無縫對接，很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實行的?？?全科高血壓患者強化管理模式，利用有限的醫(yī)療資源，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高、工作經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)師，控制或減少高血壓的并發(fā)癥，對當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展有一定的推動作用。

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收稿日期：（2015-01-23）

文章編號：1006-1533（2015）10-0054-03

文獻標識碼：A

中圖分類號：R197.1/R544.1