馬英 卓華 蔣聿瑛 陳靜宜

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對(duì)老年經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）術(shù)后血清興奮性氨基酸水平及認(rèn)知功能的影響。方法 選取我院麻醉科擇期行TURP手術(shù)治療的老年前列腺增生患者100例。依據(jù)麻醉方式不同分為全麻組（n=50）和硬膜外組（n=50），分別采用氣管插管全麻和硬膜外麻醉。觀(guān)察并記錄兩組患者麻醉前與術(shù)后4 h、8 h、1 d、4 d血清興奮性氨基酸（EAA）水平及認(rèn)知功能的變化情況。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均較麻醉前升高（P<0.05），且硬膜外組升高幅度明顯低于全麻組（P<0.05）；同時(shí)兩組患者術(shù)后4 h、術(shù)后8 h和術(shù)后1 d MMSE評(píng)分較麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外組下降幅度明顯低于全麻組（P<0.05）。術(shù)后4 d兩組患者血清EAA水平和MMSE評(píng)分均恢復(fù)至麻醉前水平（P>0.05）。 結(jié)論 硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術(shù)均可影響患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，前者對(duì)患者早期認(rèn)知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 麻醉方式；老年；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；血清興奮性氨基酸水平；認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0097-03

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前泌尿外科常用的手術(shù)方式，其屬于特殊的手術(shù)方式，和常規(guī)的外科術(shù)式區(qū)別較大[1]。TURP術(shù)中麻醉方法的選擇非常重要，如果選擇不當(dāng)或者麻醉管理不當(dāng)可能造成水中毒、膀胱穿孔等并發(fā)癥，同時(shí)TURP手術(shù)患者多為老年患者，并發(fā)癥和合并癥較多，對(duì)于麻醉的要求相對(duì)較高[2]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)興奮性氨基酸（EAA）特別是谷氨酸和N-甲基-D-門(mén)冬氨酸受體與人的學(xué)習(xí)、記憶等方面有著密切的關(guān)系[3]。本研究觀(guān)察了不同麻醉方式對(duì)老年TURP術(shù)后血清EAA水平及認(rèn)知功能的影響情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年2月～2014年5月在我院麻醉科擇期行TURP手術(shù)治療老年前列腺增生患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，認(rèn)知功能檢查無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾?。虎诩韧?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或認(rèn)知功能障礙病史。依據(jù)麻醉方式不同分為全麻組（n=50）和硬膜外組（n=50），分別采用氣管插管全麻和硬膜外麻醉。兩組患者的年齡、病程、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入前所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，通過(guò)多功能監(jiān)測(cè)儀，對(duì)患者ECG、BP、HR及平均動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。兩組患者手術(shù)前肌注30 min的阿托品0.5 mg。全麻組：采用全身麻醉，芬太尼3 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，后再根據(jù)麻醉后情況調(diào)整吸入七氟烷濃度，并且對(duì)瑞芬太尼速度進(jìn)行調(diào)整從而保持麻醉狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)用溫生理鹽水進(jìn)行灌洗。對(duì)于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、沖洗液用量過(guò)大者，給予預(yù)防性10～20 mg呋塞米靜脈注射，注意觀(guān)察心率或者血壓降低者，及時(shí)調(diào)整輸液速度。如果血壓降低基礎(chǔ)值的30%，應(yīng)用麻黃堿升壓，心率<55次/min，阿托品提高心率，對(duì)術(shù)中血壓升高者，通過(guò)艾司洛爾或硝酸甘油調(diào)節(jié)。觀(guān)察并記錄兩組患者麻醉前與術(shù)后4 h、8 h、1 d、4 d血清EAA水平及認(rèn)知功能的變化情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 血清EAA水平測(cè)定 經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈球部穿刺放置采樣管，采集2～3 mL，通過(guò)肝素抗凝，3000 r離心15 min分離血清，取1 mL血清加入50%的100 μL磺基水楊酸混勻后4℃離心20 min，吸取上清液通過(guò)0.122 μm微孔濾膜進(jìn)行過(guò)濾，從而將影響結(jié)果的蛋白質(zhì)濾除，置-80℃保存。通過(guò)反向高效液相色譜熒光法對(duì)EAA水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.2 認(rèn)知功能測(cè)定 參照簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括定向能力、認(rèn)識(shí)記憶能力、計(jì)算能力、注意力集中、語(yǔ)言能力、空間結(jié)構(gòu)判定能力等六項(xiàng)，總分范圍0～30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清EAA水平變化情況

麻醉前兩組患者的血清EAA水平比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組患者術(shù)后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均較麻醉前升高，且硬膜外組升高幅度明顯低于全麻組（P<0.05），術(shù)后4 d兩組患者血清EAA水平均恢復(fù)至麻醉前水平（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清EAA水平變化情況（x±s，μmol/L）

注：F交互=4.512，P>0.05；F組間=22.168，P<0.05

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的變化情況

麻醉前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組患者術(shù)后4 h、8 h和1 d MMSE評(píng)分較麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外組下降幅度明顯低于全麻組（P<0.05），術(shù)后4 d兩組患者血清MMSE評(píng)分均恢復(fù)至麻醉前水平（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分變化情況（x±s，分）

注：F交互=4.27，P>0.05；F組間=27.19，P<0.05

3 討論

前列腺增生作為泌尿科的常見(jiàn)疾病，其臨床癥狀明顯，但是其往往很難找到明確的病理性改變和實(shí)質(zhì)性的病變[4]。同時(shí)前列腺增生患者在心理上常有焦慮、抑郁的負(fù)面情緒出現(xiàn)，也對(duì)患者的生理和心理造成不良影響，影響了臨床治療。TURP是臨床常用的治療前列腺增生的手術(shù)方式[5]。由于前列腺增生的患者年齡較大，生理功能退化明顯，機(jī)體的藥物代謝水平較差，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性較差，增加了手術(shù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)性[6]。尤其是麻醉后機(jī)體的適應(yīng)能力不僅關(guān)系到患者的手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)也關(guān)系到患者的生命安全。麻醉的原則需要選用操作簡(jiǎn)便、易控制的麻醉方式[7]。

EAA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性遞質(zhì)，其中以谷氨酸和天門(mén)冬氨酸最為豐富，特別是在大腦皮層和海馬含量最高[8]。其中谷氨酸屬于不能透過(guò)血腦屏障的非必需氨基酸，參與從神經(jīng)元信息傳遞一直到神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和可塑性、發(fā)育的一系列過(guò)程，其不能通過(guò)血液供給腦，因而需要從葡萄糖及其前體經(jīng)過(guò)不同化學(xué)途徑在腦內(nèi)部合成[9]。即葡萄糖通過(guò)Krabs循環(huán)產(chǎn)生α-酮戊二酸和草酰乙酸，在轉(zhuǎn)氨酶作用之下產(chǎn)生谷氨酸和天冬氨酸。有資料顯示[10，11]，谷氨酸是在谷氨酸能神經(jīng)元之內(nèi)被攝入、聚集和貯存，如果神經(jīng)元去極化，囊泡內(nèi)的谷氨酸以鈣離子依賴(lài)方式向突觸間隙釋放，和突觸后膜不同亞型谷氨酸受體結(jié)合，從而完成興奮性突觸傳遞。突觸的間隙之內(nèi)谷氨酸被神經(jīng)元細(xì)胞核膠質(zhì)細(xì)胞膜上Na+和K+依賴(lài)EAA攝回從而被迅速滅活。被攝回的谷氨酸在谷氨酰胺合成酶作用下變?yōu)楣劝滨０罚瑥亩匦逻M(jìn)入突觸前神經(jīng)元末梢，在線(xiàn)粒體內(nèi)部激活的谷氨酸酶轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼徇M(jìn)入再循環(huán)，從而完成谷氨酸-谷氨酰胺循環(huán)。病理狀態(tài)下，細(xì)胞外間隙谷氨酸濃度增高，過(guò)度刺激會(huì)促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用發(fā)生。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種急性精神紊亂綜合征，可能與麻醉方式、藥物等諸多因素有關(guān)。前列腺增生患者年齡較高，隨著年齡增高，功能性神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目明顯減少，神經(jīng)遞質(zhì)和受體活性降低[12-14]。另外老年前列腺增生患者腦血管硬化明顯，腦部血液循環(huán)狀態(tài)不佳，腦細(xì)胞氧代謝率降低，神經(jīng)系統(tǒng)功能異常發(fā)生率明顯。認(rèn)知功能障礙可能與全麻藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用有關(guān)，全麻藥物可能誘發(fā)腦部組織缺血、缺氧，造成顱內(nèi)谷氨酸異常增多，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)形成EAA水平增高，激活突觸后膜的EAA受體，促使細(xì)胞外的鈉離子、鈣離子發(fā)生大量回流，從而誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)急性滲透性損害和遲發(fā)型神經(jīng)元壞死，出現(xiàn)神經(jīng)毒性作用[15，16]。馮昌盛等[17]研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉比硬膜外麻醉更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，這主要是由于術(shù)后腦組織突觸內(nèi)維持高水平EAA可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外組術(shù)后4 h、8 h、1 d血清EAA水平升高幅度明顯低于全麻組，且硬膜外組術(shù)后4 h、8 h、1 d MMSE評(píng)分下降幅度明顯低于全麻組，術(shù)后4 d兩組患者血清EAA水平和MMSE評(píng)分均恢復(fù)至麻醉前水平。提示硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術(shù)均可影響患者的早期認(rèn)知功能，且前者對(duì)患者早期認(rèn)知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關(guān)。我們推測(cè)認(rèn)為硬膜外麻醉對(duì)老年TURP術(shù)患者腦部組織血供影響較少，術(shù)中發(fā)生缺血、缺氧程度輕，顱內(nèi)EAA異常增多的幅度低，對(duì)血清EAA的影響較少，麻醉后血清EAA水平升高幅度較小，減少了細(xì)胞外的鈉、鈣離子回流，減輕了神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)毒性作用，對(duì)認(rèn)知功能的影響較輕，更適合老年TURP術(shù)患者的麻醉。

總之，硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術(shù)均可影響患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，前者對(duì)患者早期認(rèn)知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關(guān)。

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（收稿日期：2014-10-20）