肖仁權(quán)

史帶財產(chǎn)保險股份有限公司

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保險理賠訴訟與擦身而過的巨額財富
——淺談保險理賠訴訟管理與保險業(yè)經(jīng)營效益之得失

肖仁權(quán)

史帶財產(chǎn)保險股份有限公司

問渠哪得清如許，為有源頭活水來。保險業(yè)的經(jīng)營效益如何才能清如許？其潛在的重要源頭之一就是保險理賠訴訟管理。保險理賠訴訟管理蘊藏著保險業(yè)巨大的效益源泉，越來越成為保險業(yè)效益發(fā)展不可忽視的重要環(huán)節(jié)，也是保險業(yè)不得不下狠心和下功夫面對并以此重整行業(yè)形象和提升行業(yè)市場競爭力、推動行業(yè)可持續(xù)、內(nèi)涵式發(fā)展的重要抓手之一。

本文在保險理賠訴訟案件的原始調(diào)研數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，就保險理賠訴訟管理與保險業(yè)經(jīng)營效益之得失進行探討。

一、保險理賠訴訟案件的相關(guān)調(diào)研

以下是就國內(nèi)一家中型國有財產(chǎn)保險公司(以下簡稱“該公司”)近兩年理賠訴訟案件進行調(diào)研后所取得的相關(guān)材料和數(shù)據(jù)。

(一)保險理賠訴訟案件及其訴訟情況。該公司涉及保險理賠訴訟案件共4268件，訴訟標(biāo)的總金額4.89億元。已結(jié)案件共3685件，占總案件的85.94%，已結(jié)案件中，通過裁判結(jié)案的2509件，占已結(jié)案件的68.09%；通過調(diào)解結(jié)案的991件，占已結(jié)案件的26.89%；撤訴案件185件，占已結(jié)案件的5.02%。

(二)裁判結(jié)案的已結(jié)案件情況。通過裁判的已結(jié)案件中，勝訴案件633件，占比25.23%；敗訴案件1876件，占比74.77%。通過裁判的已結(jié)案件中，車險案件2426件，占比96.69%，車險敗訴案件為1859件，占車險裁判已結(jié)案件的76.63%。

(三)調(diào)解或和解及撤訴已結(jié)案件情況。通過調(diào)解或和解結(jié)案的案件991件，占總案件的23.22%，調(diào)解或和解案件標(biāo)的金額5387.03萬元，占總訴訟案件標(biāo)的金額的11.09%。訴訟案件的撤訴案件185件，占總案件的4.32%。

(四)訴訟費和律師費情況。訴訟費約計1152.36萬元，律師費共計899萬元。

二、對調(diào)研數(shù)據(jù)的相關(guān)分析

通過對上述調(diào)研數(shù)據(jù)進行深入細致的分析，不難發(fā)現(xiàn)，在保險理賠訴訟管理中潛藏著巨大的財富效益，同時也印證了保險理賠訴訟管理是保險業(yè)巨大的效益增長之源。具體從以下五筆賬，可窺其巨大潛力。

(一)第一筆賬：保險理賠糾紛訴訟化將推高保險企業(yè)經(jīng)營成本。近些年來，隨著我國保險消費者法律意識的不斷增強和保險知識的逐步普及，保險理賠訴訟糾紛直線上升，很多地方保險理賠訴訟案件呈兩位數(shù)爆發(fā)式增長，訴訟化趨勢越來越明顯。筆者經(jīng)過數(shù)據(jù)分析和訴訟實踐發(fā)現(xiàn)，通過訴訟結(jié)案的保險理賠案件一般要比非訴訟保險理賠案件的最終賠款數(shù)額高出20%，甚至更高，個別案件可高出數(shù)倍。

通常情況下，在未形成訴訟之前保險案件的理賠，一般由保險合同的雙方當(dāng)事人依照合同來進行，其賠款數(shù)額基本可控，而且絕大多數(shù)客戶不會刻意鉆保險合同中的法律漏洞或空子。但當(dāng)常規(guī)的保險理賠案件上升為法律訴訟案件時，情況則大不一樣。絕大部分保險理賠訴訟案件中，客戶會委托律師或保險和法律專業(yè)人士介入保險理賠的處理過程，現(xiàn)行保險合同中對保險人不利的各種法律漏洞將被刻意放大，由此導(dǎo)致的惡意訴訟或惡意擴大損失的情況將給保險公司帶來更大的損失。從筆者代理的被保險人保險理賠訴訟案件的實踐來看，幾乎無一訴訟案件不是讓保險公司應(yīng)賠盡賠，包括保險合同在內(nèi)的所有法律漏洞給保險公司造成非常規(guī)損失性賠付，保險公司是“賠了夫人又折兵”。

保險理賠糾紛訴訟化和高敗訴率直接導(dǎo)致保險企業(yè)經(jīng)營成本的大幅度提升，其中的一大塊就是理賠成本。以筆者所調(diào)研的該公司為例，按其訴訟案件整體敗訴率74.77%、保險理賠訴訟案件平均比正常保險理賠案件賠付數(shù)額高15%～25%進行大致計算，該公司近兩年的保險理賠款多支付5484.38萬元～9140.63萬元。以此而觀之，保險理賠訴訟化對整個保險業(yè)經(jīng)營成本的拉升可謂“成效顯著”。

(二)第二筆賬：保險理賠訴訟和律師費用是經(jīng)營成本中不可忽略的一筆。該公司近兩年保險訴訟敗訴率74.77%，其中車險敗訴率76.63%。如此的高敗訴率說明，保險企業(yè)在法律訴訟上是個“常敗將軍”，目前國內(nèi)法律環(huán)境對保險企業(yè)是不利的。對保險企業(yè)而言，訴不如不訴。該公司近兩年1152.36萬元的訴訟費和899萬元的律師費如果省下，也可以減少一筆不小的經(jīng)營成本。因此保險企業(yè)提升理賠環(huán)節(jié)服務(wù)，盡量化解訴訟糾紛案件，對自身效益是有百利而無一害的。

(三)第三筆賬：利息賠付對賠付成本的拉高起到“助推”作用。保險理賠訴訟案件幾乎都是保險公司支付金錢義務(wù)的給付之訴。只要客戶主張延遲賠付的利息損失，仲裁機構(gòu)或人民法院裁判時一般都會予以支持，因此通過訴訟結(jié)案的保險理賠案件還要比正常理賠案件多支付因延遲賠償導(dǎo)致的客戶利息損失。裁判的利息損失按保守估計案均500元～1000元，結(jié)合該公司的敗訴率計算，該公司多支付賠款159.56萬元～319.12萬元。

(四)第四筆賬：保險理賠訴訟大大增加了保險企業(yè)的管理成本。保險理賠訴訟案件一旦形成，保險公司將不得不投入大量的人力、物力、財力到案件的訴訟過程中。一個訴訟從形成到終結(jié)，要經(jīng)歷訴訟材料的準(zhǔn)備、訴前調(diào)解、一審、二審、再審、執(zhí)行等諸多訴訟環(huán)節(jié)，保險公司因此增加投入的人力費用、住宿交通等差旅費用、招待費用、辦公消耗費用、調(diào)查取證費用等，按案均500元～1000元計算，該公司增加159.56萬元～319.12萬元的管理成本。

(五)第五筆賬：保險行業(yè)的品牌形象受到重創(chuàng)。保險理賠訴訟糾紛的直線上升和爆發(fā)式增長以及高敗訴率對保險企業(yè)乃至整個保險行業(yè)的形象、品牌、服務(wù)、聲譽方面的損害，更是無法以具體數(shù)據(jù)來計量，公眾甚至?xí)ΡｋU行業(yè)在和諧社會建設(shè)中的角色定位和功能成效產(chǎn)生極大質(zhì)疑，這將對保險行業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展造成不可想象的嚴(yán)重影響。

綜合上述幾筆賬，僅以可用數(shù)據(jù)來量化的四筆計算結(jié)果看，該公司近兩年因保險理賠訴訟多支出經(jīng)營成本為7703.5萬元～11278.87萬元，因此使賠付率提高了4.76%～6.96%(該公司近兩年賠款總額為162016.83萬元)。如果讓這個被推高的賠付率轉(zhuǎn)化為利潤率，彼降此增，那將是一個巨大的質(zhì)變。

經(jīng)保險監(jiān)管部門統(tǒng)計，2011年國內(nèi)保險行業(yè)車險的敗訴率為85%，整個保險行業(yè)已淪為訴訟的“常敗行業(yè)”，如能把成本和效益角色反轉(zhuǎn)，將會為整個保險行業(yè)發(fā)展帶來翻天覆地的變化。

三、保險理賠訴訟管理的主要措施

面對冷峻的現(xiàn)實，如何將保險理賠訴訟管理打造成為保險行業(yè)巨額的效益增長平臺，這是擺在全體保險人面前的重大課題。筆者認(rèn)為，除通過提升理賠訴訟人員法律素養(yǎng)來提高勝訴率外，保險企業(yè)應(yīng)著力化解保險理賠訴訟糾紛，切實遏止保險理賠訴訟化趨勢。

(一)重點提升保險理賠案件訴訟風(fēng)險鑒別能力，差異化管理保險理賠糾紛。所謂保險理賠案件的訴訟風(fēng)險，是指在明知敗訴可能性很大的情況下，仍以主動作為或被動不作為的方式，將保險理賠糾紛付諸不可逆的訴訟程序，導(dǎo)致公司承擔(dān)不利的法律后果。如前文所述，保險行業(yè)的理賠訴訟敗訴率如此之高，說明整個行業(yè)對理賠訴訟案件的管控存在放任或不作為或忽視現(xiàn)象，明知2/3以上的案件是要敗訴的,為何明知不可為而為之?這就是近些年來制約整個保險行業(yè)經(jīng)營效益提升的重要瓶頸之一。要改變因高敗訴率而流失巨額效益的現(xiàn)狀，保險企業(yè)必須從提高保險理賠案件訴訟風(fēng)險鑒別能力入手，正確決斷訴與不訴。在準(zhǔn)確鑒別的基礎(chǔ)上，對保險理賠糾紛實施差異化分類管理，將必須通過訴訟解決且有較大勝訴可能性的案件付諸訴訟，對于可能敗訴的保險糾紛盡量通過其他的解決途徑來處理，降低企業(yè)的經(jīng)營成本，提升企業(yè)的經(jīng)營效益。

(二)建立務(wù)實平和高效的溝通對話機制，把保險糾紛解決在萌芽狀態(tài)。通過訴訟途徑打贏官司固然可喜，但若能把糾紛解決在萌芽狀態(tài)則更顯“和氣生財”和“雙贏”的智者風(fēng)范。因此保險企業(yè)和保險行業(yè)應(yīng)重點打造務(wù)實、平和、高效的溝通對話機制，盡量將保險理賠爭議解決在正式成訴之前。一要善于抓住爭議解決的最佳時機，把爭議解決在客戶對保險人最為信任、警惕性最低、防范性最小的保險事故發(fā)生的初始階段，因勢利導(dǎo)，通過理賠服務(wù)中各個節(jié)點的溝通、對話和協(xié)商機會，迅速與客戶就有關(guān)爭議達成一致，并形成書面協(xié)議。二要善于把握好角色定位，勿將自己置身于客戶的對立面，盡量把初始階段未解決的爭議化解在爭議的相持階段。在爭議相持階段，保險公司應(yīng)充分利用并恰當(dāng)引入雙方均信任的有關(guān)專業(yè)人士、親朋好友、組織及人民調(diào)解委員會等第三方，對爭議進行溝通協(xié)調(diào)，并盡量達成書面協(xié)議。三要善于權(quán)衡利弊得失，做出適當(dāng)讓步，力爭將未了爭議解決在僵持階段，盡量避免把沒有勝算把握的爭議拖入訴訟階段。在這一階段，保險公司應(yīng)充分準(zhǔn)確鑒別爭議案件訴訟風(fēng)險的高低大小，兩權(quán)相利取其重，兩權(quán)相害取其輕，對沒有勝訴把握的爭議可以適當(dāng)讓步和妥協(xié)——讓步妥協(xié)的原則和底線就是調(diào)解結(jié)案的成本低于訴訟結(jié)案的成本。通過上述三個階段的溝通，大部分爭議將會得到妥善解決，這樣既可以節(jié)約巨大的理賠成本和訴訟成本，為保險公司創(chuàng)造效益，又可以減少訟累，間接為保險公司提升效益創(chuàng)造條件。

(三)切實發(fā)揮訴訟案件調(diào)解的效率，不拘一格抓調(diào)解。對于已經(jīng)正式成訴的保險理賠案件，一方面保險公司要加強對訴訟案件的調(diào)解結(jié)案技巧進行深入研究，以找出更為有效的調(diào)解門道，不放棄一切調(diào)解結(jié)案的可能，同時加強訴訟案件的訴前和訴中調(diào)解力度，將敗訴機率較高或根本不可能勝訴的案件，盡可能以調(diào)解結(jié)案方式解決。另一方面保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會要加強政策引導(dǎo)，鼓勵并倡導(dǎo)行業(yè)建立保險理賠訴訟案件的訴調(diào)平臺，充分利用訴調(diào)機制，實行訴調(diào)對接。