仇春涓

華東師范大學金融與統(tǒng)計學院

陳 滔

西南財經(jīng)大學保險學院

王曉嬌

華東師范大學金融與統(tǒng)計學院

?

我國補償型住院醫(yī)療保險費率研究
——基于理賠成本假設(shè)的分析

仇春涓

華東師范大學金融與統(tǒng)計學院

陳 滔

西南財經(jīng)大學保險學院

王曉嬌

華東師范大學金融與統(tǒng)計學院

一、引言

2012年最新醫(yī)改方案指出要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式的補充醫(yī)療保險等協(xié)同互補作用。

我國目前基本社會醫(yī)療保險保障水平偏低，很多人在質(zhì)疑商業(yè)健康保險的作用，一般消費者會感覺健康保險產(chǎn)品乃至整體保險產(chǎn)品的價格太高，難以承受，也有一些學者指出目前我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展滯后并且存在著較大的供需矛盾(莫紅琴等，2006；胡泊，2011)。醫(yī)療保險產(chǎn)品是健康保險產(chǎn)品中數(shù)量最多的一個險種，然而《2009中國人身保險市場監(jiān)管與發(fā)展報告》中的數(shù)據(jù)顯示，2009年我國健康保險的保費收入僅530.8億元，比2008年下降了3%。健康保險的保費收入占人身保險保費收入的比例為6.5%，占總保費收入5%左右，健康保險中醫(yī)療保險的比例更低。很多調(diào)查顯示人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需求真實存在且旺盛。導致商業(yè)醫(yī)療保險供需矛盾的可能原因有很多，關(guān)鍵還是在于醫(yī)療保險的價格問題。我國《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》指出，保險費率應(yīng)按照風險損失原則科學合理厘定，不危及保險公司償付能力或者妨礙市場公平競爭。

本文的邏輯起點在于：(1)我們有責任向消費者公布商業(yè)醫(yī)療保險價格背后的成本假設(shè)；(2)在合理的假設(shè)基礎(chǔ)上，商業(yè)醫(yī)療保險是否存在降價的空間，讓人人都能享有充分的醫(yī)療保險。

二、短期費用補償型住院醫(yī)療保險定價模型與精算假設(shè)

實務(wù)中，短期費用補償型醫(yī)療保險的費率厘定公式為：

其中，q為傷病發(fā)生率(在住院醫(yī)療保險中表現(xiàn)為住院率)，k為在給定保障內(nèi)容與條款下，傷病發(fā)生條件下的平均理賠成本，e為附加費用率，t為安全附加。

(一)費用率與安全附加的假設(shè)

短期醫(yī)療保險的相關(guān)精算規(guī)定按《意外傷害保險精算規(guī)定》執(zhí)行，其中關(guān)于附加費用率e的規(guī)定如下：個人業(yè)務(wù)不得超過毛保費的35%，團體業(yè)務(wù)不得超過毛保費的25%。安全附加t的選擇則依賴于精算師的經(jīng)驗，實務(wù)上，往往在某些高端的醫(yī)療保險產(chǎn)品中，精算師們才會假設(shè)一個安全附加因子。

(二)住院率的假設(shè)

對住院率的假設(shè)精算師可以參考的來源有：保險公司內(nèi)部經(jīng)驗數(shù)據(jù)、再保險公司的咨詢建議、官方公布的資料以及一些特定研究目的的調(diào)查報告。一般隨年齡段的增長住院率上升。

(三)理賠成本的假設(shè)

各類人群理賠成本的假設(shè)是決定費率高低的最關(guān)鍵因素。筆者比較了同是一年期20萬元保險金額的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，公司A、公司B以及某再保公司A的理賠成本假設(shè)。

實務(wù)中，筆者發(fā)現(xiàn)保險金額同是20萬元，理賠成本假設(shè)卻有天壤之別。由于公司A的此類產(chǎn)品屬于高端住院補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，除了在其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院(包括一些?？漆t(yī)院以及私立醫(yī)院等)內(nèi)補償90%、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院外補償70%的住院醫(yī)療費用外，還補償住院前后7天的門急診費用，因此公司A的理賠成本假設(shè)最高。公司B的理賠成本假設(shè)隨年齡的增長穩(wěn)步增長，再保公司A卻呈現(xiàn)兩頭高中間低的情形。

三、各類人群真實的理賠成本分析

本文試從如下幾類人群全面分析醫(yī)療保險的理賠成本：綜合醫(yī)院人群；特定醫(yī)院人群；社會醫(yī)療保險人群；商業(yè)醫(yī)療保險人群。

(一)綜合醫(yī)院人群

《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2010年平均的住院醫(yī)療成本為6000多元。保險理賠是建立在住院醫(yī)療費用基礎(chǔ)上的，如果假設(shè)70%的給付比例，那么住院醫(yī)療保險的理賠成本在4000至5000元之間，若考慮限額約束甚至遠比此更低。

(二)特定醫(yī)院人群(某三級醫(yī)院)

以成都市某三級醫(yī)院非公費醫(yī)療、無社保患者的住院病人的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，假設(shè)70%的補償比例，分別設(shè)定1萬元、5萬元、10萬元和20萬元的保險限額下的平均補償額度，但此類醫(yī)療保險計劃各年齡段的實際理賠成本遠小于此。對比表1中20萬元保險金額、 70%補償比例的保險公司A、保險公司B和再保公司A的同類險種的理賠成本發(fā)現(xiàn)，即便是醫(yī)療服務(wù)成本最高的醫(yī)院，其理賠成本也沒有高于(部分年齡段除外)商業(yè)保險所假定的理賠成本。

表1 一年期20萬元保險金額下費用補償型住院醫(yī)療保險的理賠成本假設(shè)(單位：元)

資料來源：內(nèi)部資料，筆者整理所得(均針對無社保人群，補償比例為70%)

表2 某社保計劃的平均理賠成本(單位：元)

資料來源：內(nèi)部資料，筆者整理所得，括號中表示的是70%比例給付假設(shè)下的理賠成本)

此外，我們也發(fā)現(xiàn)10萬元保險金額假定下的理賠成本和20萬元下的理賠成本的差異并不是非常大，但一些保險公司出于對高額醫(yī)療費用的保守控制，通常過分夸大了不同的特別是高額的保險金額的理賠成本的差異。

(三)社保人群的醫(yī)療保險損失

表2數(shù)據(jù)取自2008年上海市某區(qū)的一個最高為5萬元的新農(nóng)合計劃，給付比例為一級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院60%。

表2中，三級醫(yī)院本身的比例給付為60%，為了與表1做比較，表2中最后一列是在70%比例給付假設(shè)下得到的平均理賠成本?？傮w而言，在社保理賠中，即使控制了高級別醫(yī)院的比例給付，但最終的理賠成本依然和醫(yī)院級別呈現(xiàn)正向變動的關(guān)系。此外，我們同某三級醫(yī)院人群的理賠成本(假設(shè)跟社保相同的比例給付與限額)做比較，本例中社保的理賠成本要低于某特定醫(yī)院的理賠成本。其原因可能是：(1)人群的差異，新農(nóng)合的參保人都是農(nóng)村人口，其經(jīng)濟基礎(chǔ)限制了總的醫(yī)療費用和不在醫(yī)保補償范圍內(nèi)的診療項目的支出。(2)社保人群中由于樣本量偏少，可能存在較大的偏差。

(四)商保人群的醫(yī)療保險損失

本文取某商業(yè)保險公司2008年某醫(yī)療保險產(chǎn)品的理賠成本作為商保人群的代表。此產(chǎn)品是一種補償型住院醫(yī)療費用保險，針對的是無社保的人群，但是設(shè)置了床位費和藥品費的平均每日限額和總限額、護理及診療治療費用限額、檢查化驗及手術(shù)費用限額等，在社保規(guī)定范圍內(nèi)給付比例為80%。數(shù)據(jù)顯示30至34歲的人理賠成本約為2000元，若以8%的住院率、35%的費用率測算，保費約為250元。而目前市場上同類產(chǎn)品同類人群的保費在700元左右。

綜上所述，保險公司對于理賠成本的假設(shè)更多地依賴于不同的保險計劃和不同的人群劃分，但從不同渠道看，保險公司的理賠成本確實存在著偏高及人群細分不夠的問題。

四、數(shù)據(jù)與模型

本文以20萬元限額、70%給付比例的保險計劃為例，以理賠成本為結(jié)果進行實證分析。共取三組數(shù)據(jù)：某商業(yè)保險公司某醫(yī)療保險產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)，可考慮的自變量有：性別、年齡、保障檔次、地區(qū)、醫(yī)院級別；某新農(nóng)合保險理賠數(shù)據(jù)，可考慮的自變量有年齡、性別、醫(yī)院級別；某三級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，可考慮的自變量有：性別、年齡、病人來源、婚姻狀況、職業(yè)。

分別對各組數(shù)據(jù)建立廣義線性模型(GLM，具體模型的理論可參考Lindsey, J. K.，1997)。通過對以上數(shù)據(jù)的處理我們發(fā)現(xiàn),在人群細分上有如下特征：(1)年齡是一個顯著的風險因子，但性別風險因子并不是必然的。目前，有些國家為了防止性別歧視，也取消了商業(yè)保險的性別差別費率。(2)除年齡和性別外，醫(yī)院級別、保障檔次、婚姻狀況、地區(qū)都有可能是費率厘定的因素，故為使保費更合理，有必要對風險因子進行細化。

為進一步分析，選擇某三級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行細致的實證。從醫(yī)院數(shù)據(jù)中，筆者篩選出無社保無公費醫(yī)療的個體(有效個體為89909人)，并給予限額20萬元、10%的自費藥、70%的給付比例的假設(shè)，將相應(yīng)的醫(yī)療保險理賠成本作為因變量。使用Gamma分布廣義線性模型，聯(lián)結(jié)函數(shù)取為log。自變量包括：(1)住院天數(shù)，以天為單位；(2)年齡，以歲為單位；(3)性別，0表示女性，1表示男性；(4)婚姻狀況，0表示已婚，1表示未婚，2表示喪偶，3表示離異；(5)職業(yè)，0表示學生，1表示其他，2表示農(nóng)民，3表示工人，4表示干部，5表示學齡前兒童；(6)病人來源，0表示市區(qū)，1表示市郊，2表示省內(nèi)，3表示省外，4表示國外。

雖然疾病、診療方式等是影響醫(yī)療費用的重要因素，但是由于醫(yī)療保險不區(qū)分疾病，所以疾病并不是醫(yī)療保險定價時的風險因子，所以在自變量選擇時未放入疾病因素。以上這些自變量的選擇是基于參保者的個體特征考慮的，這也是參保者在投保時可觀察到的一些屬性。

五、實證結(jié)果與分析

通過對數(shù)據(jù)的處理，PearsonChi-Square值/自由度為1.0237，小于2，說明模型擬合度較好。具體見表3。

我們發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、病人來源都是影響理賠成本的顯著變量，說明目前商業(yè)醫(yī)療保險在做理賠成本假設(shè)時應(yīng)考慮諸如婚姻、職業(yè)等因素。

以加入婚姻狀況因素為例來分析理賠成本的變化。把未婚、離異和喪偶這三個婚姻屬性合并視為非婚人群，按年齡段劃分對各人群理賠成本與表1中公司B的理賠成本假設(shè)做進一步比較，見下圖。

表3 參數(shù)估計值和95%置信區(qū)間

圖 廣義線性模型下各類人群理賠成本比較

與公司B的同類保險計劃的理賠成本比較，顯然,女性人群的理賠成本都低于公司B的理賠成本。而男性非婚人群除個別年齡段外，理賠成本普遍低于公司B的假設(shè)。僅男性已婚人群的理賠成本高于公司B的假設(shè)。

此外，上述模型僅建立在三級醫(yī)院的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而一般保險公司的醫(yī)療保險產(chǎn)品的補償規(guī)定為二級及以上醫(yī)院，且二級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用通常比三級醫(yī)院低。因此，在做更細致的人群細分后，目前補償型住院醫(yī)療保險產(chǎn)品在大部分人群中有較大的降價空間。

六、結(jié)論與建議

本文使用多種人群的住院醫(yī)療費用或住院醫(yī)療保險賠付信息討論了現(xiàn)行的補償型住院醫(yī)療保險的費率問題，并采用GLM模型做了實證分析，得到以下結(jié)論：

(一)目前商業(yè)醫(yī)療保險的費率結(jié)構(gòu)普遍簡單，但事實上除了考慮年齡和性別風險因素外，還需要考慮婚姻狀況、職業(yè)、病人來源、地區(qū)等其他風險因素。

(二)在費率厘定的幾個假設(shè)中最重要的是住院率和理賠成本的假設(shè)。撇開住院率的假設(shè)，各類人群下的理賠成本假設(shè)差別很大。理賠成本除了跟保險方案和計劃有密切關(guān)系外，總是存在一個合理的必需的真實成本。保險公司的理賠成本假設(shè)太保守造成保費過高，導致商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障體系中的補充地位名存實亡。

(三)對理賠成本假設(shè)，如再加上婚姻狀況這個風險因素，能顯著降低部分人群的住院醫(yī)療保險的保費。

(四)按本文中的保險計劃，大致估算出各人群的住院醫(yī)療保險保費在500至2000元范圍內(nèi)。而市場上類似保險產(chǎn)品(可能在保障范圍和服務(wù)上略全面)的保費都在2000至8000元之間。說明目前住院醫(yī)療保險普遍存在較大的降價空間。

本文對健康保險的經(jīng)營和費率監(jiān)管提供一些建議：首先，除考慮小部分高端人群的醫(yī)療保險需求外,可考慮降低保費來滿足更多人群對醫(yī)療保險的需求。其次，對保險監(jiān)管者而言，目前商業(yè)醫(yī)療保險的費率結(jié)構(gòu)有待進一步完善，需要考慮包括地區(qū)在內(nèi)的更細化的風險因子。若費率結(jié)構(gòu)不合理，將影響投保人對醫(yī)療服務(wù)使用的公平性。監(jiān)管者有責任引導保險公司在社會責任方面發(fā)揮更大的作用。第三，對于社會醫(yī)療保險來說，其保障方案對所有人群都是一致的，但必須堅持收支平衡的基本原則，合理的醫(yī)療保險賠付水平是必須嚴格把握的指標。