夏　鵬，常　龍，楊德彥，張　莉，周佳鑫#，鄭文潔，曾小峰

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，北京 100730)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種可累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。心臟受累為SLE的常見表現(xiàn)，包括心包炎、心肌炎、瓣膜受累、冠脈受累及傳導(dǎo)系統(tǒng)異常等，但是SLE引起竇房結(jié)功能損傷的情況非常罕見。本文報(bào)告1例SLE損傷竇房結(jié)并導(dǎo)致惡性心律失常的病例，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者女，21歲，因顏面紅斑4個(gè)月，喘憋1個(gè)月，加重伴發(fā)作性意識(shí)喪失1周，于2014年6月4日至北京協(xié)和醫(yī)院急診。4個(gè)月前，患者出現(xiàn)顴部紅色斑疹，無光過敏。2個(gè)月前，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴尿中泡沫增多。約1個(gè)月前，出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋，伴乏力、雙眼瞼及下肢水腫，尿色加深。約1周前，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.26×109/L，血紅蛋白73 g/L，血小板計(jì)數(shù)99×109/L；尿常規(guī)檢查：潛血(+++)，蛋白(+++)；血生化檢查：白蛋白19.5 g/L，肌酐153.3 μmol/L；補(bǔ)體：C3 0.28 g/L，C4 0.02 g/L；Coombs’試驗(yàn)(IgG、C3d)陽(yáng)性；抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)均質(zhì)型1∶320，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體(+++)，抗Smith抗體(+)，抗組蛋白抗體(+++)，抗SSA抗體(+++)，抗SSB抗體(+)，抗核糖體P蛋白抗體(+)，抗心磷脂抗體-IgM(+)，抗β2GP1抗體(-)。診斷為SLE，予氫化可的松琥珀酸鈉50 mg、1次/d靜脈輸注，3 d后改為甲潑尼龍40 mg、2次/d靜脈輸注?；颊叽镞M(jìn)行性加重，并出現(xiàn)2次突發(fā)意識(shí)喪失，伴牙關(guān)緊閉、無肢體抽搐，持續(xù)2～3 min后自行緩解。3 d后患者進(jìn)食油餐后出現(xiàn)左上腹鈍痛，查“血淀粉酶升高”，疑診胰腺炎，予禁食水?；颊卟〕讨忻摪l(fā)明顯，有間斷雙手遇冷水變紫、變白、變紅。既往曾于2011年行左腎上腺腺瘤切除術(shù)。為進(jìn)一步診治于6月4日至北京協(xié)和醫(yī)院。

入院查體：血壓120/80 mm Hg，脈搏88次/min，呼吸頻率22次/min，自然狀態(tài)下脈氧飽和度0.92。雙上肢皮膚可見瘀斑，左上肢腫脹；雙眼瞼輕度水腫；雙下肺呼吸音減低，可及少許細(xì)濕啰音；心、腹查體無特殊，雙下肢及腰骶部可凹性水腫，四肢肌力正常，病理征陰性。入院后完善各系統(tǒng)評(píng)估：(1)呼吸系統(tǒng)：入院當(dāng)天發(fā)生咳血，胸部CT檢查示雙肺廣泛片狀影及斑片影及雙側(cè)大量胸腔積液，臨床疑診彌漫性肺泡出血。(2)循環(huán)系統(tǒng)：心電圖檢查示竇性心律，心率72次/min，PR間期116 ms，QTc 407 ms；心臟超聲檢查示少量心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)65%；血?dú)夥治鍪緋H 7.42，鉀離子3.7 mmol/L；(3)消化系統(tǒng)：轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素44.4 μmol/L，直接膽紅素32.3 μmol/L，淀粉酶139 U/L，脂肪酶146 U/L；腹部超聲提示膽囊明顯增大，膽囊壁呈雙邊征，胰腺頭部顯示欠清，體尾部回聲欠均，腹腔積液。(4)泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)+沉渣檢查：蛋白1.0 g/L，紅細(xì)胞7 777.3/μL，異形比例60%；24 h尿蛋白定量9.08 g；血清肌酐109 μmol/L；尿素氮18.47 mmol/L；(5)血液系統(tǒng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血紅蛋白53 g/L，血小板計(jì)數(shù)34×109/L。(6)自身免疫指標(biāo)：補(bǔ)體：C3 0.279 g/L，C4 0.015 g/L；血IgG 27.30 g/L，紅細(xì)胞沉降率14 mm/1 h，高敏C反應(yīng)蛋白10.76 g/L；抗ds-DNA抗體：間接免疫熒光法(+)1∶320，ELISA法>800 U/ml?；颊逽LE疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分28分，考慮病情極度活動(dòng)，遂于入院當(dāng)天加用甲潑尼龍沖擊治療(1 g，靜脈輸注，1次/d，共5 d)及人免疫球蛋白(human immunoglobulin，IVIG)20 g，1次/d靜脈輸注共5 d治療。當(dāng)天下午，監(jiān)護(hù)儀提示患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心電圖示心率最低達(dá)30次/min，QTc 424 ms間期正常(圖1)，患者無胸痛、心悸，血壓穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)：鉀離子4.1～4.3 mmol/L，肌鈣蛋白0.02～0.04 μg/L，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。入院第3天，患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速，并發(fā)作心室顫動(dòng)1次(圖2、3)，經(jīng)心外按壓和電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。隨后，予持續(xù)泵入異丙腎上腺素維持心率80～90次/min，同時(shí)完成甲潑尼龍沖擊及IVIG輸注方案，患者未再發(fā)作心律失常，逐步將異丙腎上腺素減量，至5 d后停用?；颊咝穆煞€(wěn)定(圖4)，其余各系統(tǒng)指標(biāo)亦逐漸改善：(1)呼吸系統(tǒng)：咳血逐漸停止，氧合改善，復(fù)查胸CT示雙肺磨玻璃影明顯吸收(圖5)；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：患者未再發(fā)作意識(shí)障礙，腰穿示腦脊液壓力正常，白細(xì)胞0，蛋白輕度升高(0.47 g/L)，頭顱磁共振檢查未見異常；(3)消化系統(tǒng)：逐漸改為正常飲食，復(fù)查膽紅素正常，超聲示膽囊和胰腺基本恢復(fù)正常；(4)腎臟：2周后血清肌酐降至86 μmol/L，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白降至5.33 g。在大劑量激素治療的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺后出院。

圖1心電圖示竇性心動(dòng)過緩

可見室性異位心律，心室率36次min，QTc 407 ms

圖2心電圖檢查示陣發(fā)室性心動(dòng)過速

圖3室顫時(shí)心電監(jiān)護(hù)記錄

圖4心電圖示竇性心律，心率97次min

討　　論

本患者在SLE病情活動(dòng)的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，為本例診治的主要困難。患者的心律失?？煞譃楦]性心動(dòng)過緩和室性心律失常兩部分。對(duì)于竇性心動(dòng)過緩的誘因，當(dāng)時(shí)無明確導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩的繼發(fā)因素，結(jié)合患者當(dāng)時(shí)SLE高度活動(dòng)，且經(jīng)積極的甲潑尼龍沖擊和IVIG治療后心律失常逐漸消失，需考慮竇性心動(dòng)過緩由SLE所致。對(duì)于室性心律失常，嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩本身就可能會(huì)導(dǎo)致室性異位心律產(chǎn)生。大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是否為心律失常誘因需要警惕，但是二者之間的關(guān)系暫無統(tǒng)一結(jié)論[1]，且患者在出現(xiàn)室性心律失常前有明確的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩病史。因此綜合考慮，認(rèn)為SLE導(dǎo)致了患者出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，進(jìn)而引發(fā)室性心律失常。

SLE屬于結(jié)締組織病，患者通常存在多系統(tǒng)受累，約有50%的患者可能出現(xiàn)心臟受累，但是多表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、瓣膜異?；蚬诿}疾病，而關(guān)于SLE影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)報(bào)道較少。在成人SLE患者中，抗SSA抗體、抗SSB抗體和抗RNP抗體均被認(rèn)為可能與患者的心臟受累相關(guān)[2]。SLE導(dǎo)致心律失常的機(jī)制尚不明確，或與心包炎癥、心肌炎癥、冠脈缺血或者局部小血管炎引起的膠原沉積影響了心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)[3]。

然而，SLE引起嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩非常罕見，截止本文之前，僅有兩篇個(gè)案報(bào)道。Lin等[2]在2011年報(bào)道了1例27歲女性SLE患者，在SLE起病的第9天出現(xiàn)了明顯的竇性心動(dòng)過緩，心率41次/min。其他導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩的原因諸如缺血性心臟事件、感染、電解質(zhì)異常、低體溫、藥物等均可被排除。在經(jīng)過大劑量激素治療后5 d，該患者的心率恢復(fù)正常。Yilmazer等[4]在2013年報(bào)道了1例24歲女性SLE患者，病程7年，在一次SLE的病情活動(dòng)中出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過緩，心率最低40次/min，經(jīng)過甲強(qiáng)龍沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后心率恢復(fù)正常。SLE引起竇房結(jié)功能障礙的原因并不明確，可能是由于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或者小血管炎累及竇房結(jié)，從而導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙。從既往病例的經(jīng)驗(yàn)分析，這類患者對(duì)于早期大劑量激素治療的反應(yīng)較好。本例患者經(jīng)過激素沖擊、IVIG治療后1周心率恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)的報(bào)道較為符合。

本例患者病情復(fù)雜，尤其是心臟方面的受累情況為SLE罕見的臨床表現(xiàn)。臨床醫(yī)師在SLE患者出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩時(shí)，除常見病因的鑒別診斷之外，需警惕原發(fā)病受累的可能性。關(guān)于SLE患者出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩的病因，還有待進(jìn)一步的研究結(jié)果說明。

(本文圖5見封三)

[1]Granier M，Massin F，Pasquie JL.Pro- and anti-arrhythmic effects of anti-inflammatory drugs[J].Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem，2013，12：83-93.

[2]Lin Y，Liou YM，Chen JY，et al.Sinus node dysfunction as an initial presentation of adult systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2011，20：1072-1075.

[3]Bharati S，de la Fuente DJ，Kallen RJ，et al.Conduction system in systemic lupus erythematosus with atrioventricular block[J].Am J Cardiol，1975，35：299-304.

[4]Yilmazer B，Sali M，Cosan F，et al.Sinus node dysfunction in adult systemic lupus erythematosus flare：A case report[J].Mod Rheumatol，2015，25：472-475.