左　研，楊　統(tǒng)，魏　蔚

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年病科，天津 300052)

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的自身免疫性系統(tǒng)疾病，累及皮膚、橫紋肌及全身多個(gè)臟器，表現(xiàn)為特征性皮疹、肌無力、肌痛、呼吸困難等。受累以四肢近端肌群為多，其次為頸部、食管和咽喉肌但是心肌受累少見，病程多為緩慢發(fā)展。間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是DM最常見的并發(fā)癥，可在DM病程中隨時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)生率高達(dá)40%～60%。ILD可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部癥狀，如呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病等。DM并發(fā)ILD患者往往病情重，進(jìn)展快，預(yù)后差。有研究表明，DM并發(fā)ILD患者5年病死率為0～55%[1]。因此，DM并發(fā)ILD已逐漸成為近年來的研究熱點(diǎn)問題。

本研究收集2008年至2011年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診DM并行肺部CT的病例，對其臨床表現(xiàn)、胸部CT影像結(jié)果及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行回顧分析，旨在提高對DM并發(fā)ILD的認(rèn)識(shí)。

對象和方法

診斷依據(jù)

DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合1975年Bohan和Peter診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)對稱性近端肌無力表現(xiàn)；(2)肌肉活檢提示肌纖維變性壞死、變性；(3)血清肌酶升高；(4)肌電圖示肌源性損害；(5)典型的皮膚損害：眶周皮疹；Gottron征；膝、肘、踝關(guān)節(jié)、面部、頸部和上半身出現(xiàn)的紅斑性皮疹。符合第5條及第1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)，須排除其他肌病。

ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部癥狀：干咳、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、肺部細(xì)濕啰音；(2)肺部CT平掃或肺部高分辨率CT影像示，結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀結(jié)節(jié)，線性或磨玻璃影，不規(guī)則改變及蜂窩樣改變，支氣管擴(kuò)張或支氣管炎；(3)肺功能檢查示，中度或重度通氣及彌散功能障礙[1]。

研究對象和分組

收集2008年10月至2011年10月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院被診斷為DM行肺部CT平掃或肺部高分辨率CT及肺功能檢查的患者。同時(shí)符合上述ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)中CT影像表現(xiàn)及肺功能檢查中度或重度通氣及彌散功能障礙患者，診斷為DM并發(fā)ILD(DM并發(fā)ILD組)；非ILD則無相關(guān)CT及肺功能表現(xiàn)(非ILD組)。

方法

收集以下資料并進(jìn)行比較。(1)一般情況：患者性別、住院天數(shù)、年齡；(2)臨床癥狀：發(fā)熱、眶周皮疹、Gottron征、紅斑性皮疹、吞咽困難、四肢無力、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同功酶(CKMB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白蛋白；(4)相關(guān)抗體檢驗(yàn)：抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)、抗Jo-1抗體。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)對實(shí)驗(yàn)室及臨床參數(shù)進(jìn)行單因素及多因素分析。計(jì)算軟件用SPSS20軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般情況

共納入45例患者，男14例，女31例，男女比例為1∶2.2，發(fā)病年齡為17～79歲，平均(49.5±15.1)歲。其中，DM并發(fā)ILD組29例(64.4%)，非ILD組16例。

DM并發(fā)ILD組中，男10例，女19例，男女比例為10∶19；非ILD組16例中，男4例，女12例，男女比例為4∶12。2組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.433，P=0.738)。

DM并發(fā)ILD組累及住院天數(shù)為(23.8±13.6)d，非ILD組累及住院天數(shù)(23.9±14.2)d，2組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.978)。

DM并發(fā)ILD組平均發(fā)病年齡(48.0±13.9)歲，非ILD組(51.9±17.2)歲，2組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

臨床表現(xiàn)

DM并發(fā)ILD組關(guān)節(jié)炎和雷諾現(xiàn)象發(fā)生率分別為44.8%、20.7%；非ILD組發(fā)生率分別為6.3%、0，2組性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2組患者發(fā)熱、皮疹、吞咽困難、Gottron征和四肢無力發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　2組患者臨床癥狀比較

DM：皮肌炎；ILD：間質(zhì)性肺疾病

實(shí)驗(yàn)室檢查

2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、ESR、CK、CKMB、ALT、AST、LDH、CRP、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

免疫學(xué)指標(biāo)

45例DM患者均進(jìn)行ANA檢測，39例進(jìn)行抗Jo-1抗體檢測。DM并發(fā)ILD組ANA陽性者19例(42.2%)，陰性者10例(22.2%)；非ILD組ANA陽性者9(20.0%)，陰性者7例(15.6%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.383，P=0.377)。DM并發(fā)ILD組抗Jo-1抗體陽性者5例(12.8%)，陰性者20例(51.3%)；非ILD組抗Jo-1抗體陽性者1例(2.6%)，陰性者13例(33.3%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.140，P=0.282)。

并發(fā)腫瘤及結(jié)局

45例患者中，確診腫瘤者5例(11.1%)。DM并發(fā)ILD組4例(13.8%)，分別為腎癌1例、乳腺癌1例、肝癌1例、乳腺癌1例，無并發(fā)腫瘤者25例(86.2%)；非ILD組1例合并肺癌(6.2%)，無并發(fā)腫瘤者15例(93.8%)。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.641，P=0.408)。

DM并發(fā)ILD組病情加重者2例(死亡1例，病情加重自動(dòng)出院1例)(6.9%)，無病情加重者27例(93.1%)。非ILD組病情加重自動(dòng)出院2例(12.5%)，無病情加重者14例(87.5%)。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.608，P=0.448)。

討　　論

DM并發(fā)ILD由馬修和米爾斯于1956年首先報(bào)道[2]。國外研究顯示，通過活檢和尸檢DM并發(fā)ILD病理類型多為非特異性間質(zhì)性肺炎和普通型間質(zhì)性肺炎[3-4]。DM發(fā)病機(jī)制主要是血管周圍的巨細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞的炎性滲出累及肌肉及其他組織，而多肌炎則是巨細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞的作用。本研究全部為DM病例，旨在了解單純DM并發(fā)ILD的特點(diǎn)。

表22組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

組別白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109∕L)血紅蛋白水平(g∕L)肌酸激酶(U∕L)CK肌酸激酶同工酶MB(U∕L)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U∕L)非ILD組8 21±3 48120 13±9 323133 13±5212 08156 08±179 76175 64±184 97DM合并ILD組8 65±4 31121 19±13 882927 85±4129 65162 68±283 8168 87±158 82P值0 7300 7700 8900 9400 910組別天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U∕L)白蛋白(g∕L)乳酸脫氫酶(U∕L)紅細(xì)胞沉降率(mm∕1h)C反應(yīng)蛋白(μg∕L)非ILD組212 00±269 1431 63±2 72578 81±351 8229 88±14 9538 07±94 86DM合并ILD組136 71±127 0729 41±8 70608 29±702 233 70±14 614 69±6 39P值0 3200 4900 8800 4300 320

DM：皮肌炎；ILD：間質(zhì)性肺疾病

有報(bào)道顯示，DM并發(fā)ILD發(fā)病率高達(dá)64%(29/45)，檢出率高于國內(nèi)報(bào)道的X線診斷DM并發(fā)ILD的發(fā)病率22.2%[5]。國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為26%～64%[6-7]。DM并發(fā)ILD的女性發(fā)病率高于男性，本研究結(jié)果示男女比例為1∶2.2，文獻(xiàn)報(bào)道該比例為1∶2[6，8-9]，數(shù)據(jù)基本一致。本研究對象發(fā)病平均年齡(49.45±15.1)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道[6，9-10]相似。性別、年齡、吞咽困難、Gottron征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、ESR、CK、CKMB、ALT、AST、LDH、CRP、白蛋白、ANA均不能早期預(yù)測ILD的發(fā)生，國內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果[9-11]相同。

PM/DM并發(fā)ILD患者抗Jo-1抗體陽性率可高達(dá)34～75%[6，12-13]。但抗Jo-1抗體陽性大多數(shù)存在于PM患者中出現(xiàn)，DM并發(fā)ILD患者僅少數(shù)陽性[14]。本研究對象均為DM患者，抗Jo-1抗體陽性與并發(fā)ILD比例較低，僅為12.8%。與上述報(bào)道相符合。

雷諾現(xiàn)象是由于寒冷、情緒波動(dòng)等外部刺激導(dǎo)致間歇性末梢動(dòng)脈痙攣、管腔狹窄引起的血管疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。雷諾現(xiàn)象多伴有肺血管痙攣，肺毛細(xì)血管床減少，肺彌漫功能降低，進(jìn)而出現(xiàn)肺間質(zhì)損害，甚至肺纖維化及肺動(dòng)脈高壓[15-16]。DM患者中10%～20%有雷諾現(xiàn)象。本研究顯示，DM并發(fā)ILD患者雷諾現(xiàn)象發(fā)生率為20.7%，且與未并發(fā)ILD的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示雷諾現(xiàn)象在DM患者中可以作為IDL的預(yù)測因素，但仍需要更多病例進(jìn)一步證實(shí)。DM患者并發(fā)關(guān)節(jié)炎可預(yù)測DM相關(guān)ILD發(fā)生[12，17]，本研究結(jié)果也提示相應(yīng)的結(jié)論。

DM并發(fā)腫瘤發(fā)生率為5%～40%[17]，本研究結(jié)果為11.1%。40歲以上患者更易發(fā)生惡性腫瘤，應(yīng)該提高警惕，定期體檢。對于DM患者，應(yīng)重視腫瘤篩查[14]。但由于本研究入選例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)DM并發(fā)ILD與腫瘤相關(guān)。

研究表明，DM并發(fā)ILD患者5年生存率為0～55%[18]，急性或亞急性起病DM患者若并發(fā)ILD，則病死率高。如及時(shí)干預(yù)用藥，多數(shù)病情可緩解，故早期診斷DM并發(fā)ILD對于治療及疾病預(yù)后有重要意義。

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