謝傳美，袁國華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川南充 637000)

一些常見的結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome，PSS)、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)、多肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)等，臨床常伴有外周關(guān)節(jié)腫痛，因此，當(dāng)上述疾病患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛時(shí)，多數(shù)被視為疾病活動(dòng)或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。然而，這類疾病患者由于自身免疫功能紊亂，且長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，罹患結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，可伴發(fā)關(guān)節(jié)結(jié)核，需仔細(xì)分析、檢查。本研究通過分析川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年至2015年收治的9例結(jié)締組織疾病合并關(guān)節(jié)結(jié)核患者臨床特點(diǎn)，以提高對風(fēng)濕性疾病關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識，以避免誤診。

對象和方法

研究對象

2010年至2015年川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治結(jié)締組織疾病合并關(guān)節(jié)結(jié)核患者9例。

研究方法

收集以下資料：(1)一般資料：包括一般情況，基礎(chǔ)疾病，激素及免疫抑制劑的使用；(2)臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)部位及數(shù)量，曾被誤診的關(guān)節(jié)炎類型；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚結(jié)核菌素(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)，炎性指標(biāo)及類風(fēng)濕因子檢測，關(guān)節(jié)液、膿液抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)，結(jié)核抗體及DNA檢測；(4)影像學(xué)檢查：如X線、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查；(5)病理檢查：關(guān)節(jié)滑膜及骨病理活檢結(jié)果。

結(jié)　　果

一般資料

9例患者中，女8例，男1例；年齡28～69歲，平均42.5歲。

基礎(chǔ)疾?。?例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例原發(fā)性干燥綜合征，1例多肌炎，1例系統(tǒng)性硬化癥，病程1.5～4年，平均2.7年。9例患者均有至少半年以上的糖皮質(zhì)激素使用史，8例有免疫抑制劑使用史，包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、霉酚酸酯。

臨床表現(xiàn)

9例患者均以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎發(fā)病至確診時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月。受累關(guān)節(jié)數(shù)為1～3個(gè)/例(共15個(gè)關(guān)節(jié))，其中1個(gè)關(guān)節(jié)受累者4例、2個(gè)關(guān)節(jié)受累者4例、3個(gè)關(guān)節(jié)受累者1例。腕關(guān)節(jié)受累8個(gè)(53.3%)、踝關(guān)節(jié)5個(gè)(33.3%)、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)各1個(gè)(6.7%)。11個(gè)關(guān)節(jié)周圍形成膿腫(圖1)，5個(gè)關(guān)節(jié)有竇道形成。6例被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，2例被誤診為結(jié)蹄組織疾病本身所致，1例被誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

所有患者均無肺部結(jié)核表現(xiàn)。PPD試驗(yàn)除1例陰性、1例強(qiáng)陽性外，均為(+)～(++)。9例均有不同程度的紅細(xì)胞沉降率和(或)C反應(yīng)蛋白升高，6例類風(fēng)濕因子陽性。血清結(jié)核抗體均陰性。9例均進(jìn)行了關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)周圍膿液檢查，抗酸桿菌均涂片(-)、培養(yǎng)僅1例陽性，聚合酶鏈反應(yīng)8例結(jié)核DNA呈陽性(表1)。

9例患者通過X線、MRI檢查發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、滑膜增厚(表1)。

病理檢查

7例進(jìn)行關(guān)節(jié)病理活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核肉芽腫和(或)干酪樣壞死，證實(shí)為結(jié)核(表1)。

討　　論

表1　9例結(jié)締組織疾病合并關(guān)節(jié)結(jié)核患者臨床資料

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；PSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化癥；PM：多肌炎；a：關(guān)節(jié)周圍膿腫；b：竇道形成

結(jié)核性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)周圍冷膿腫及竇道形成，最后可造成關(guān)節(jié)破壞及功能障礙，因此早期診斷至關(guān)重要。關(guān)節(jié)炎也是結(jié)締組織疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，當(dāng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)，易簡單地歸其為原發(fā)病相關(guān)關(guān)節(jié)炎，如果進(jìn)一步檢查提示類風(fēng)濕因子陽性，且X線檢查顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，又易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本文患者就因此被診斷為重疊綜合征(原發(fā)病合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)。一般而言，結(jié)締組織疾病的關(guān)節(jié)炎多為非持續(xù)性、非侵蝕性，易為非甾體抗炎藥或激素所緩解。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎雖具有侵蝕性特點(diǎn)，但多在病程1～2年內(nèi)發(fā)生，短期即發(fā)生X線檢查上的明顯骨質(zhì)破壞可能性小。實(shí)際上，關(guān)節(jié)結(jié)核X線檢查發(fā)現(xiàn)的骨質(zhì)破壞往往發(fā)生在6～8周后，且缺乏特異性，不利于早期診斷[1]。MRI分辨率高，敏感性強(qiáng)，能發(fā)現(xiàn)滑膜增生、骨質(zhì)水腫等早期病變。有學(xué)者針對結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)制定了相關(guān)的評分系統(tǒng)，對關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷具有重要價(jià)值[2-4]。

此外，造成本文病例早期誤診的另一原因是所有患者均無肺部結(jié)核，即使多關(guān)節(jié)結(jié)核亦無肺結(jié)核表現(xiàn)。Jutte等[5]報(bào)道，關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生率約占所有結(jié)核的4.3%，占肺外結(jié)核的10.6%，在亞洲甚至可達(dá)15%～20%[6]。在患有關(guān)節(jié)結(jié)核的患者中，合并肺結(jié)核者僅占15%，高齡和女性這兩個(gè)因素與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生相關(guān)。SLE關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生率高于普通人群，約為1%～3%[7]，可能除疾病本身及藥物外，好發(fā)于女性也是一重要因素。此外，Hodkinson等[8]隨訪了568例SLE患者，共發(fā)生結(jié)核111次(97例患者)，肺外結(jié)核發(fā)生率為25.2%，低于非SLE的結(jié)核患者(38.5%)；但在肺外結(jié)核中，SLE患者關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生率(8.1%)卻高于對照組(0.4%)。似乎表明，SLE患者更易發(fā)生關(guān)節(jié)結(jié)核，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。關(guān)節(jié)結(jié)核最易發(fā)生的部位為脊柱、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，然而，本文病例發(fā)生率最高的是腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，甚至肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)也有受累，脊柱及膝關(guān)節(jié)結(jié)核反而未見發(fā)生。益西拉姆等[9]還曾報(bào)道過干燥綜合征合并胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的病例。這種結(jié)核更易在少見關(guān)節(jié)部位發(fā)生的現(xiàn)象是否能預(yù)示結(jié)締組織疾病發(fā)生關(guān)節(jié)結(jié)核具有特殊性，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)。

PPD試驗(yàn)是診斷結(jié)核的一項(xiàng)常用檢查手段，但由于激素和免疫抑制劑的應(yīng)用干擾了其結(jié)果，甚至出現(xiàn)陰性結(jié)果，使結(jié)果失去參考價(jià)值。本文病例中，僅1例患者PPD強(qiáng)陽性。因此，對這類患者結(jié)核的診斷增加了難度。在免疫抑制人群，有條件者應(yīng)行T細(xì)胞γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)，后者對結(jié)核診斷的敏感性和特異性均高于PPD試驗(yàn)[10]。而當(dāng)關(guān)節(jié)周圍膿腫甚至竇道形成后，關(guān)節(jié)液或者膿液的檢查往往對診斷具有重要意義。但膿液抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)陽性率低，本文病例涂片全部陰性，培養(yǎng)也僅1例陽性。但結(jié)核DNA的聚合酶鏈反應(yīng)檢測技術(shù)敏感性(82.11%)和特異性(89.80%)均較高，且具有快速性[11]。本文病例聚合酶鏈反應(yīng)檢測了9例患者，8例為陽性，對結(jié)核的診斷提供了重要依據(jù)。再結(jié)合病變關(guān)節(jié)的病理活檢，對結(jié)核做出了正確的診斷。關(guān)節(jié)結(jié)核的典型病理改變主要是結(jié)核肉芽腫形成和干酪樣壞死[12]。

SLE、干燥綜合征、DM、SSc等結(jié)締組織疾病是風(fēng)濕科常見疾病。這類疾病患者本身有多系統(tǒng)損害，伴隨激素、免疫抑制劑的使用，使其相應(yīng)并發(fā)癥增多，進(jìn)一步導(dǎo)致了疾病的復(fù)雜性。當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能為原發(fā)病及原發(fā)病相關(guān)治療緩解的關(guān)節(jié)炎時(shí)，要考慮結(jié)核的可能，盡早做MRI等檢測，并根據(jù)影像學(xué)檢查提示進(jìn)一步做血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)檢查，避免造成膿腫形成、關(guān)節(jié)破壞，減少患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果的概率。

(本文圖1見插頁Ⅳ)

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