夏卿，王凌椿，歐陽桂林

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200052)

人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎效果觀察

夏卿，王凌椿，歐陽桂林

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200052)

目的 觀察人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎的效果。方法 將136例類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組68例(85肘)和對照組68例(90肘)，觀察組行人工肘置換術(shù)，對照組行肘關(guān)節(jié)滑膜切除+關(guān)節(jié)成形術(shù)。結(jié)果 兩組術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)及血沉(ESR)均較術(shù)前下降(P均<0.05)，觀察組術(shù)后RF較對照組降低更明顯(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS降低、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度升高(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度高于對照組 (P均<0.05)；觀察組和對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.35%(5/68)、17.64%(12/68)，P>0.05。結(jié)論 人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎安全、有效，可迅速緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)置換術(shù)；肘關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%～40%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者最終可累及肘關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響上肢功能[1]。目前，類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎的外科治療多采用關(guān)節(jié)融合術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)等，但其對恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能效果并不理想[2]。近年來，隨著假體的研制和外科技術(shù)的發(fā)展，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)在手外科損傷中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但其對于類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎的治療仍鮮有報(bào)道[3]。2010年1月～2013年6月，我們采用人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎68例，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的136例RA患者，共累及175個(gè)肘關(guān)節(jié)。所有患者肘部正側(cè)位X線檢查顯示不同程度的關(guān)節(jié)間隙狹窄伴關(guān)節(jié)畸形，血液生化檢查顯示類風(fēng)濕因子(RF)陽性及血沉(ESR)增快，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1987年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男61例(72肘)、女75例(103肘)，年齡29～65歲(52.6±5.1)歲，病程1～17(7.3±2.4)a；Morrey標(biāo)準(zhǔn)分級[5]：Ⅱ級41肘，Ⅲ級62肘，Ⅳ級47肘，Ⅴ級25肘；Mayo肘關(guān)節(jié)評分[6]36～64分，平均54.72分；肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度0°～75°，平均54.1°。將患者按入院順序隨機(jī)分為觀察組68例(85肘)和對照組68例(90肘)，兩組一般資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組行人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用Zimmer公司coonrad-Morrey型假體。取一12 cm肘后內(nèi)側(cè)縱切口，先于尺神經(jīng)溝處顯露并游離出尺神經(jīng)予以保護(hù)，向后方剝離肱三頭肌肌腱；游離尺神經(jīng)，保護(hù)其周圍血管；充分暴露肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，切開尺側(cè)副韌帶腹側(cè)部，暴露上尺橈關(guān)節(jié)與肱橈關(guān)節(jié)。清理關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍增生的滑膜組織，將肘關(guān)節(jié)后脫位，選擇合適肱骨側(cè)假體試模，截除肱骨髁間骨和尺骨鷹嘴尖端肱骨；采用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔至適合容納假體柄大小，直至被動(dòng)屈肘可達(dá)120°，并檢查橈骨小頭是否與假體撞擊。滿意后取出試模，植入合適型號的假體，插入髓腔骨栓，以骨水泥進(jìn)行粘合；測試肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性及穩(wěn)定性，根據(jù)需要可在假體肱骨翼與肱骨遠(yuǎn)端前方的最大應(yīng)力處進(jìn)行植骨，將尺神經(jīng)前置。然后徹底止血，以不可吸收線縫合。對照組行滑膜切除+關(guān)節(jié)成形術(shù)。取一12 cm肘后內(nèi)側(cè)縱切口，先于尺神經(jīng)溝處顯露并游離出尺神經(jīng)予以保護(hù)；縱行切開肱三頭肌，清除鷹嘴窩內(nèi)滑膜及尺骨鷹嘴增生骨贅；切開橈側(cè)副韌帶腹側(cè)部，暴露上尺橈關(guān)節(jié)與肱橈關(guān)節(jié)。清理關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍增生的滑膜組織，切除橈骨小頭，松解前關(guān)節(jié)囊，屈伸肘關(guān)節(jié)達(dá)0°～120°。將尺神經(jīng)前置，然后徹底止血，縫合傷口。兩組術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，前臂懸吊3 d；3 d后行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，第1周初起20°～90°，第2周0°～120°，3周后開始日?；顒?dòng)鍛煉。

1.2.2 療效評價(jià)方法 分別于手術(shù)前后檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、RF及ESR，術(shù)后3個(gè)月行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)及壓痛點(diǎn)VAS、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，觀察關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度；術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、RF及ESR比較 見表1。

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05，與對照組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.2 兩組VAS、肘關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05，與對照組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)切口感染3例、尺神經(jīng)損傷1例、假體周圍骨折1例，對照組并發(fā)切口感染4例、尺神經(jīng)損傷3例、復(fù)發(fā)5例，P>0.05。

3 討論

目前，RA的病因尚不十分明確，但其病理演變過程主要為關(guān)節(jié)滑膜的炎性病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面增生、骨化而喪失功能[7]。關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療方法，可有效改善癥狀、延緩關(guān)節(jié)破壞，但其對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效并不十分理想[8,9]。

人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可較大程度消除疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。雖然，肘關(guān)節(jié)并非傳統(tǒng)觀點(diǎn)上的負(fù)重關(guān)節(jié)，但在伸肘位屈肌作最大限度等長收縮時(shí)，其承受的負(fù)荷相當(dāng)于體質(zhì)量的2～3倍。因此，假體的承受力、穩(wěn)定性是手術(shù)效果及成敗的關(guān)鍵因素；但由于初期人工假體的設(shè)計(jì)及材料限制，其療效不佳，且并發(fā)癥較多。近年來，隨著Stanmore、Coonrad-Morrey假體等研發(fā)，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的近遠(yuǎn)期療效均得到了明顯改善[10～13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CRP、ESR及RF均明顯改善， VAS明顯降低，Mayo肘關(guān)節(jié)評分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯升高，但觀察組肘關(guān)節(jié)功能的改善程度明顯優(yōu)于對照組。說明肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA的療效顯著優(yōu)于滑膜切除術(shù)，尤其在改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力方面更為有效。研究認(rèn)為，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高且易出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷及感染等術(shù)后并發(fā)癥[14]。但本研究觀察組術(shù)后僅3例切口感染，肱三頭肌斷裂、尺神經(jīng)損傷、假體周圍骨折各1例，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，均無假體斷裂、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。因此，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA安全、有效。但是，對于有嚴(yán)重肘部畸形的患者，如屈曲僵硬、伸直位強(qiáng)直、合并重度骨質(zhì)疏松等患者，不論行關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)，仍需謹(jǐn)慎。

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王凌椿，E-mail: wangruoyun1124@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.028

R593.22

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1002-266X(2015)08-0068-02

2014-09-24)