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微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析

高共鳴, 農(nóng)魯明, 周棟, 湯雪明, 蔣羽清, 徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:胸腰椎骨折; 微創(chuàng)手術(shù); 椎弓根螺釘

隨著技術(shù)進(jìn)步，C臂機(jī)透視下的微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)得到了臨床廣泛應(yīng)用[1]。近年來，本院通過該技術(shù)治療胸腰椎椎體壓縮性骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月-2014年7月，本科采用微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎椎體壓縮性骨折患者44例，其中男25例，女19例；年齡15～62歲，平均45.3歲。其中胸6椎體骨折1例，胸10椎體骨折1例，胸11椎體2例，胸12椎體骨折13例，腰1椎體骨折14例，腰2椎體骨折7例，腰3椎體骨折3例，腰4椎體骨折3例。根據(jù)AO分型，A1型骨折25例，A2型骨折15例，A3型骨折4例。手術(shù)器械全部選擇進(jìn)口微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)，其中采用美敦力CD HORIZON系統(tǒng)17例，史賽克 MANTIS系統(tǒng)10例，辛迪斯Click'X系統(tǒng)8例，強(qiáng)生公司的VIPER系統(tǒng)9例?；颊呷朐汉蠹{入手術(shù)需符合以下標(biāo)準(zhǔn): ① 完善胸腰椎CT、MRI檢查，無明顯椎管內(nèi)占位及神經(jīng)壓迫癥狀，無需術(shù)中行椎管減壓; ② 根據(jù)AO骨折分型，除外B型和C型骨折; ③ 椎體壓縮高度不超過50%; ④ 術(shù)前檢查排除其他禁忌證，可以耐受手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，首先取仰臥位，病椎下方放置軟墊，呈過伸體位，借助腰橋輔助骨折復(fù)位，然后取俯臥位置于手術(shù)床墊上。采用傷椎相鄰椎體短節(jié)段置釘?shù)闹委煼桨?。C臂機(jī)透視下定位病椎上下相鄰椎體的椎弓根位置，在體表投影處做好標(biāo)記，分別于標(biāo)記處縱行切開取4處約1.5 cm皮膚切口，透視下置入穿刺針，到達(dá)左右椎弓根外上緣，調(diào)整好內(nèi)傾角后緩慢進(jìn)針，同時(shí)動態(tài)調(diào)整C臂機(jī)，觀察側(cè)方進(jìn)針方向，保持與椎板平行。確認(rèn)進(jìn)針角度和深度到位后，取出內(nèi)芯，放入導(dǎo)針，然后逐級置入皮膚擴(kuò)張器，建立置釘通道。導(dǎo)絲引導(dǎo)下攻絲、置入椎弓根螺釘。體外安裝導(dǎo)向套筒，經(jīng)皮從頭側(cè)或尾側(cè)方向插入連接棒，轉(zhuǎn)動導(dǎo)向套筒，下壓連接棒，稍加壓后上緊尾釘。具體操作根據(jù)不同系統(tǒng)有所不同。傷口不放置引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，術(shù)后第2天復(fù)查攝片，指導(dǎo)腰背部肌肉鍛煉，術(shù)后1周起可在支具保護(hù)下逐步下床鍛煉。

1.3療效判定

患者分別于手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來院復(fù)查。術(shù)前、術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)患者疼痛指數(shù)，采用傷椎楔形角度(VWA)評價(jià)椎體前緣高度恢復(fù)情況，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定: 術(shù)后疼痛完全緩解，能參加正常工作和活動為優(yōu)；偶爾疼痛，不影響正常工作和活動為良；疼痛部分緩解，只能參加較輕的工作和活動為可；疼痛沒有緩解，進(jìn)一步手術(shù)治療為差。

2結(jié)果

本組44例均得到隨訪。術(shù)前VAS評分平均為(7.5±0.7)分，術(shù)后12個(gè)月隨訪VAS評分平均為(1.8±0.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前VWA角的度數(shù)平均為(20.9±2.0)°，術(shù)后VMA角度平均為(11.6±1.5)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)MacNab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)35例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.2%。

3討論

近年來微創(chuàng)脊柱手術(shù)(MISS)的理念得到了越來越多的認(rèn)同。傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)，術(shù)中需大量剝離附于棘突的骶棘肌，并且使用牽張器暴露傷口，對腰背部肌肉損傷巨大，導(dǎo)致其喪失神經(jīng)支配并引起血管再生障礙，導(dǎo)致肌肉萎縮，從而引起術(shù)后功能障礙和腰背部慢性疼痛[2]。同時(shí)，開放手術(shù)出血量較多，增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[3], 術(shù)后恢復(fù)較慢，因此住院時(shí)間也較長[4]。相對而言，微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)能盡量減少這方面的損傷。同時(shí)，因?yàn)槿淘谕敢曄轮冕?，其置釘?zhǔn)確率和成功率也較開放手術(shù)更高[5]。

本研究采用了短節(jié)段置釘方法治療胸腰椎椎體壓縮性骨折，取得了良好的臨床效果。有報(bào)道[6]認(rèn)為，附加傷椎的椎弓根螺釘置入能增加脊柱穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定失敗。但作者認(rèn)為，通過合理的手術(shù)適應(yīng)證選擇，在保證臨床療效的前提下，短節(jié)段置釘在手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間等方面有著一定優(yōu)勢。根據(jù)AO分型，A型骨折的基本損傷機(jī)制為壓縮應(yīng)力，壓力導(dǎo)致椎體前方結(jié)構(gòu)破壞，但后方張力帶結(jié)構(gòu)完整，因此有利于使用預(yù)彎棒技術(shù)撐開椎體，恢復(fù)高度。同時(shí)，因?yàn)槲?chuàng)系統(tǒng)椎弓根螺釘為萬向釘，在撐開力度上不如固定釘，需要嚴(yán)格控制納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究中作者選擇了椎體高度丟失不超過50%的患者，其手術(shù)后恢復(fù)效果比較明顯。另外，術(shù)前使用仰臥位過伸體位，能借助椎體后方張力帶結(jié)構(gòu)幫助恢復(fù)椎體高度，也是重要的一步[7]。

但是，微創(chuàng)置釘手術(shù)也有其不足之處。首先，因?yàn)槿绦枰贑臂機(jī)透視下操作，手術(shù)者暴露于電磁輻射的時(shí)間較開放手術(shù)明顯增加，這也對手術(shù)者的安全防護(hù)措施提出了更高的要求；其次，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證也相對較窄，不適用于那些骨折合并脊髓損傷癥狀需要進(jìn)一步行神經(jīng)探查減壓的患者。另外，微創(chuàng)系統(tǒng)的成本費(fèi)用也較傳統(tǒng)內(nèi)固定器材高昂，這恐怕也在一定程度上限制了其進(jìn)一步的廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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通信作者:徐南偉, E-mail: xunanwei1963@aliyun.com

收稿日期:2015-09-20

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-098-02DOI: 10.7619/jcmp.201523032