張 彬，曲鳳霞，崔美平，姜先雁，蔣文彬，王松濤，常 瑜，路長鴻

(山東省青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心，山東青島，266034)

心力衰竭(HF)是導致心血管疾病患者死亡的最主要原因之一，急性心肌梗死(AMI)是臨床公認的導致HF的常見原因。急性心肌損傷以及隨之產(chǎn)生的心臟功能和血流動力學的改變可進一步激活機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)［1］，導致心室重構(gòu)和心功能進一步惡化，死亡率極高。因此，阻斷這一惡性循環(huán)過程是AMI治療的新思路。腦利鈉肽(BNP)主要由心室細胞在容量或壓力負荷過重時分泌，具有利鈉、利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等作用［2－3］。但在心肌發(fā)生急性損傷時，增加的內(nèi)源性BNP量遠不足以對抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活，因此凍干重組人腦利鈉肽作為一種人工合成的新型內(nèi)源性激素越來越廣泛地應用于臨床［4］。本研究旨在觀察凍干重組人腦利鈉肽在合并HF的AMI患者中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年6月收治的AMI合并急性HF患者77例，其中男性38例，女性39例;年齡53～79歲，平均年齡(62.02 ±1.83)歲。AMI的診斷依據(jù)中華醫(yī)學分會制定的診斷標準［5］進行，所有患者心功能為Killip分級Ⅱ～Ⅳ級，患者及家屬對本研究知情同意。排除標準:①收縮壓＜90 mmHg;②心源性休克;③致命性心律失常如室顫等;④ 氨基前端腦鈉肽(NT-proBNP)＜300 ng/L;⑤ 左室射血分數(shù)＞50%;⑥瓣膜性心臟病;⑦嚴重肝腎功能不全，即內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)＜30 mL/min，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＜120 mmol/L;⑧ 肺心病;⑨ 惡性腫瘤;⑩免疫系統(tǒng)疾病等。77例患者隨機分為治療組37例和對照組40例，2組性別、年齡、既往病史、梗死部位及心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

2組患者入院后立即給予吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血壓、氧飽和度。抽取肘靜脈血檢測NT-proBNP、心肌酶、C反應蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血凝常規(guī)等。采用飛利浦iE33心臟彩色超聲儀行心臟彩超檢查，測量左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)，計算心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)等。

給予基礎(chǔ)藥物治療，包括抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑等［6］，再行再灌注治療，包括急診PCI或溶栓治療。治療組在上述基礎(chǔ)上加用凍干重組人腦利鈉肽，在前2～3 min內(nèi)，給予1.5 μg/kg 的負荷量推注，繼之以0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入24～48 h。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用多巴胺及硝普鈉，多巴胺3～5 μg/(kg·min)+硝普鈉按0.1 ～1 μg/(kg·min)靜脈泵入，根據(jù)血壓水平隨時調(diào)整泵速。2組均治療3 d。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標

觀察2組臨床療效，不良反應，對比治療前、治療3 d后心率、血壓、血清NT-pro-BNP水平變化;觀察治療前后LVEF、SV、CO及CI變化。

1.4 療效判定

根據(jù)心功能改善情況評價臨床療效。顯效:治療后心功能改善2級及以上;有效:治療后心功能改善1級及以上;無效:心功能無明顯改善甚至加重?？傆行?=(顯效 +有效)/總例數(shù) ×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組顯效16例，有效18，無效3例，有效率91.89%(34/37)。對照組顯效12例，有效18例，無效10例，有效率75.00%(30/40)。治療組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后心率、血壓及NT-proBNP水平變化

2組治療前心率、收縮壓、舒張壓及NT-pro-BNP水平無顯著差異(P＞0.05);治療后2組各指標均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);組間比較，治療組各指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 2組治療前后心率、血壓及NT-pro-BNP水平變化

表2 2組治療前后心率、血壓及NT-pro-BNP水平變化

與治療前比較，＊＊P＜0.01;與對照組比較，##P＜0.01。

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2.3 2組心臟彩超結(jié)果比較

2組治療前，SV、LVEF、CO 及 CI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，2組各指標均有所改善，與治療前差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);組間比較，治療組各指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05或 P ＜0.01)。見表3。

表3 2組治療前后心臟彩超結(jié)果比較

表3 2組治療前后心臟彩超結(jié)果比較

與治療前比較，＊＊P＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

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2.4 不良反應

2組均無過敏反應發(fā)生。治療組低血壓2例(5.40%)，對照組低血壓 1例(2.5%)，2 組發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

急性 HF 是 AMI常見的并發(fā)癥之一［7－8］，其發(fā)生率為20% ～48%。同時，約14%慢性HF急性失代償期的直接原因是急性冠脈綜合征［9］。因此，采取積極有效的治療是改善AMI預后，降低死亡率的重要手段。AMI合并HF是一個同時伴有心臟結(jié)構(gòu)改變、血流動力學異常及神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活等改變的復雜過程。目前研究較多的與這些過程相關(guān)的物質(zhì)主要包括利鈉肽、緩激肽和內(nèi)皮源性舒張因子等［10－11］。

AMI發(fā)生后，由于心室的順應性急劇下降、容量負荷加重和心室梗死后擴張，導致心室受牽張力增加，加上梗死心肌及周圍心肌的缺血狀態(tài)，可以快速誘導心室肌BNP基因表達，使血漿BNP顯著升高［12］，發(fā)揮心臟自我保護、代償心功能的作用，是對組織損傷急性期的保護。NT-proBNP是BNP激素原分裂后的N端片段，其穩(wěn)定性高，在血液中半衰期長，濃度高，較BNP具有更高的臨床應用價值［13］。研究［14］表明，NT-proBNP 與Killip心功能分級呈正相關(guān)，心肌梗死面積越大，其表達水平越高，3個月內(nèi)再次因HF入院的可能性越大。因此，NT-proBNP水平的變化可反映心功能的變化，本研究以此為評價臨床療效的輔助指標。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用凍干重組人腦利鈉肽，可有效提高AMI合并HF患者的臨床療效，降低心率、血壓及NT-proBNP水平，并改善心功能，與劉亞楠等［15］報道一致，且不良反應發(fā)生率較低，具有較高的安全性，但其對AMI合并HF患者遠期預后的影響有待臨床進一步研究證實。

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［2］Avouac J，Meune C，Chenevier Gobeaux C，et al.Cardiac biomarkers in systemic sclerosis:contribution of high sensitivity cardiac troponin in addition to Nterminal probrain natriuretic peptide［J］.Arthritis Care Res，2015，67(7):1022.

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［5］中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環(huán)雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710.

［6］中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

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［10］胡金濤，趙學忠，睢大員，等.重組人腦利鈉肽對大鼠心肌梗死后心室重構(gòu)的醫(yī)學［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2010，29(4):83.

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