張尚弛

（甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000）

薛己脾腎理論臨床應(yīng)用舉隅

張尚弛

（甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000）

薛己為明代醫(yī)家，其重視脾胃與腎命，主張人以脾胃為本，臨證多用甘溫益中、補(bǔ)土培元、補(bǔ)脾益腎等法。筆者學(xué)習(xí)其著作《內(nèi)科摘要》對“脾腎”理論及臨床應(yīng)用略有心得，介紹如下。

1 遺 尿

馬某，女，16歲，2006年11月8日初診。夜間遺尿10年余。尤以冬季、勞累后加重，甚者一夜2～3次，多方診治無效。望形體瘦弱，面容憔悴，毛發(fā)枯焦，衣服單薄。聞其語聲低微、時(shí)時(shí)傷悲。其家境貧寒，母親早亡，幼年失養(yǎng)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈象沉遲無力。證屬肝失疏泄，脾腎虧損，固攝失司。治宜疏肝解郁，補(bǔ)脾益氣，溫腎固澀。擬補(bǔ)中益氣湯合八味腎氣丸加減。藥用紅參10g（另燉），炙黃芪30g，白術(shù)10g，升麻6g，柴胡10g，熟地20g，山茱萸15g，山藥15g，烏附片3g，肉桂3g，益智仁10g，金櫻子10g，甘草6g。水煎服，日1劑，分2次服。逍遙丸（甘肅佛慈制藥廠）10丸，口服，日3次。夜間睡前勿飲茶水。服藥1周后遺尿消失，未再復(fù)發(fā)。

按：薛己《內(nèi)科摘要》謂：“因勞發(fā)熱，小便自遺，或時(shí)不利，余作肝火陰挺不能約制，午前用補(bǔ)中益氣加山藥、黃柏、知母，午后服地黃丸，月余諸癥悉退。”患者因幼年失養(yǎng)，脾腎不足，固攝失司，加之長期抑郁不歡致使肝郁氣滯，疏泄失司，從而遺尿。治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎以固開合、疏肝解郁以調(diào)疏泄。

2 慢性泄痢

王某，男，48歲，2011年11月7日初診。腹痛、腹瀉、4個(gè)月前因進(jìn)食生冷出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、便下膿血，每日達(dá)10余次，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，后又因進(jìn)食生冷發(fā)作，至今未愈。陣發(fā)腹痛、腹脹，便下膿血、每日3～4次，以晨起為著，發(fā)熱惡寒，飲食納差，極度疲乏。神志清，精神萎靡，T38.2℃，言語有氣無力，時(shí)斷時(shí)續(xù)，慢性消耗體質(zhì)，身形極度瘦削，體重41kg，面色蒼白，口腔內(nèi)多發(fā)潰瘍，心肺未見異常，舟狀腹，左下腹壓痛明顯，無反跳痛。舌淡胖苔白膩，脈沉遲無力。血常規(guī)WBC12.5×109/L、N0.85，Hb71g/L，便常規(guī)紅細(xì)胞（＋＋＋）、膿細(xì)胞（＋＋＋），血生化總蛋白48g/L、白蛋白28g/L、血清鉀3.2mmol/L、血清鈉136mmol/L、血沉32mm/h，C反應(yīng)蛋白陽性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡檢查示全結(jié)腸黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血，水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、易出血，可見較多膿性分泌物。橫結(jié)腸處可見多發(fā)彌漫性糜爛并潰瘍形成，結(jié)腸袋變鈍。初步診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。辨證為脾腎虧損，真氣下陷，濕邪內(nèi)阻。治宜溫補(bǔ)脾腎，益氣舉陷，祛濕止泄。擬補(bǔ)中益氣湯合八味腎氣丸加減。藥用黃芪60g，人參10g（另煎），焦白術(shù)30g，陳皮6g，升麻10g，柴胡10g，炒山藥30g，山茱萸15g，茯苓10g，澤瀉6g，炮附片10g，肉桂6g，肉豆蔻10g（去油），補(bǔ)骨脂10g，吳茱萸6g，炮干姜10g，焦烏梅10g，炒罌粟殼6g，煨木香6g，黃連1g，甘草6g。水煎服，日1劑，分2次服。連服7劑，腹脹、腹痛、腹瀉較前明顯減輕，飲食少增，未再發(fā)熱。原方減炒粟殼再服半個(gè)月，腹痛、腹脹、腹瀉均消失，飲食增加，精神好轉(zhuǎn)。便常規(guī)檢查示紅細(xì)胞（＋＋），膿細(xì)胞（＋）。守方再服20劑，諸癥消失，便常規(guī)正常。兩年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：薛己《內(nèi)科摘要》謂：“凡泄利色黃，脾土虧損，真氣下陷，必用前湯加木香、肉蔻溫補(bǔ)，如不應(yīng)，當(dāng)補(bǔ)其母，宜八味丸?！被颊咝沽∪站?，脾虛及腎，火不溫土，攝納失司，運(yùn)化失職，真氣下陷，濕阻氣滯。治宜溫火補(bǔ)土，益氣固攝，燥濕運(yùn)脾。

3 內(nèi)耳眩暈

劉某，女，38歲，2009年11月14日初診。2年前勞累后出現(xiàn)頭暈、耳鳴，伴頭痛、聽力減退。曾在多處診治，診為美尼爾氏綜合征，病情時(shí)好時(shí)壞，常因勞累、生氣、房事而發(fā)作。近半個(gè)月來頭暈、耳鳴尤劇，夜間不寐。面色無華，形體瘦削，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉弱。證屬脾虛氣陷，腎精不足，髓海失養(yǎng)。治宜溫腎健脾，升陽益氣。擬八味腎氣丸加味。藥用大熟地30g，山茱萸15g，山藥15g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮6g，烏附片3g，肉桂3g，黃芪30g，升麻6g，葛根30g，鹿角膠10g（烊化），炙甘草6g。水煎服，日1劑，分2次服。服7劑，諸癥消失。改服金匱腎氣丸（甘肅佛慈制藥廠生產(chǎn)）10丸，每日2次，服1個(gè)月。1年后隨訪病情未再發(fā)作。

按：薛己《內(nèi)科摘要》謂：“氣短痰暈，服辛香之劑，痰盛，遺尿，兩尺浮大，按之如無，余以為腎家不能納氣歸源，香燥致甚耳，用八味丸料，三劑而愈?！被颊哐炄站茫喾阍餄B利之品，致使腎精虧損，腎氣不納，火不溫土，脾氣亦陷，髓海失養(yǎng)，腦轉(zhuǎn)耳鳴。治宜補(bǔ)腎益精，益氣舉陷。

4 體 會(huì)

薛氏接受東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，提出“人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”?！叭艘云⑽笧楸尽?。但是，薛氏又有不同于東垣之說的內(nèi)容。東垣提出脾胃元?dú)馀c陰火不兩立，氣虛則陰火亢盛，而薛氏則重視脾氣下陷。如其舉例脾氣下陷、濕熱下迫，可致血崩之理，與東垣“陰火上乘土位”之說則不盡相同。

薛氏不但重視后天脾胃，而且又十分重視先天腎命。薛氏接受王冰之說，并以錢乙的六味丸、崔氏的八味丸作為補(bǔ)腎水、命火的代表方劑。認(rèn)為“兩尺各有陰陽，水火互相生化，當(dāng)于二臟中分各陰陽虛實(shí)，求其屬而平之。若左尺脈虛弱而細(xì)數(shù)者，是左腎之真陰不足也，用六味丸。右尺脈遲或沉細(xì)而數(shù)欲絕者，是命門之相火不足也，用八味丸?！蹦I中病證，不論熱病寒病，總屬腎虛所致，若是無水之病，以六味丸滋補(bǔ)腎水；若屬無火之病，用八味丸益火之源。而且，薛氏明確提出，不論補(bǔ)水補(bǔ)火，不可泥用沉寒之劑，與丹溪滋陰降火之說大相徑庭?？梢?，薛氏補(bǔ)腎主張應(yīng)以溫補(bǔ)為主。

“脾腎理論”是薛己學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，對久病、慢性疾病的治療有著重要的指導(dǎo)意義，為臨床治療內(nèi)傷疾病提供了行之有效的思路和方法。

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1004-2814（2015）03-0254-01

2014-11-13