張楚翹，王莒生，周冬梅

銀屑病，中醫(yī)稱之為“白疕”，最早見于《外科大成》：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑，俗稱蛇虱”。對其病因，古人大多從風(fēng)邪及血燥立論，如《外科大成》云：“白疕，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“白疕，由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。近代醫(yī)家多認(rèn)為血熱是本病的重要原因，中醫(yī)皮外科泰斗趙炳南從血論治，將銀屑病辨證分為血熱證、血燥證、血瘀證3型[1]。王莒生教授在趙老從血論治的基礎(chǔ)上亦注重肺與皮膚的同源關(guān)系，用宣發(fā)肺氣及清肺解毒方藥治療肺熱熾盛證和風(fēng)熱閉肺證的方法，即宣肺清肺法在臨床上頗有療效。

1 宣肺

對于治療銀屑病，王莒生從肺主皮毛的病機(jī)認(rèn)識入手，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)指出：肺與氣血的運(yùn)行密切相關(guān)，肺朝百脈，運(yùn)行氣血到全身各處，而皮毛受之最為敏感。對此，歸納為如下幾點(diǎn)。

1.1 肺主皮毛

《素問?痿論》曰：“肺主身之皮毛”?！端貑?經(jīng)脈別論篇》中高度概況：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。王莒生認(rèn)為皮毛位于人體之表，有分泌汗液、調(diào)節(jié)津液代謝、調(diào)節(jié)體溫、輔助呼吸等作用，是護(hù)衛(wèi)機(jī)體、防御外邪的第一道門坎，其能溫養(yǎng)并濡潤皮毛，使肌膚溫潤，毛發(fā)有光澤，汗孔開合正常。若肺氣虛弱，易被邪氣侵?jǐn)_，導(dǎo)致肺氣失宣，腠理郁閉而致皮膚失養(yǎng)，不能及時(shí)而有效地布散精微物質(zhì)于體表，則會出現(xiàn)憔悴枯槁，或出現(xiàn)欠溫失榮，如銀屑病患者表現(xiàn)出干燥、鱗屑、浸潤、無光澤等皮損現(xiàn)象。所以其在辨證論治時(shí)常以此理論貫穿診治疾病始終，從肺論治銀屑病，并且以宣肺清肺為主而收取療效。

1.2 肺朝百脈

在《靈樞?營氣》篇指出肺脈為十二經(jīng)脈之首,氣血始從“太陰出”，又“復(fù)出太陰”，從經(jīng)脈與肺的關(guān)系指出肺將氣血運(yùn)行全身經(jīng)脈而濡養(yǎng)全身臟腑組織及器官。張景岳云：“精淫于脈，脈流于經(jīng)，經(jīng)脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會[2]”。如此周而復(fù)始，如環(huán)無端，使氣血協(xié)調(diào)，陰陽平衡，使皮毛得以濡養(yǎng)。王莒生基于此理論，也十分重視肺與氣血的關(guān)系，調(diào)整肺的陰陽平衡，進(jìn)而使得其宣發(fā)與肅降功能的協(xié)調(diào)，通調(diào)全身的氣血運(yùn)行，從而濡潤及調(diào)暢皮膚。

1.3 通調(diào)水道

《素問?經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”。肺在維持人體水液代謝的平衡過程中發(fā)揮了舉足輕重的作用,若肺失宣降，則?？捎绊懰旱妮敳寂c排泄，致使水液停聚而為病，停于皮膚則可表現(xiàn)為水腫、汗液排泄不暢、皮損、皮膚皸裂等病理表現(xiàn)。肺的宣發(fā)，一方面水液向上，呼出濁氣；另一方面，水液向外布散全身外達(dá)皮毛，以汗液的形式由汗孔排泄；肺的肅降，一方面成為尿液之源，經(jīng)腎的蒸騰氣化，清者上升為機(jī)體所用，濁者排出體外；另一方面與飲食糟粕混雜而下，經(jīng)大腸之傳導(dǎo)排出體外。王莒生經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺的宣發(fā)作用顯得更為重要，肺之宣發(fā)失調(diào)，則邪氣易客于肌膚，皮毛失養(yǎng)，腠理郁閉則氣血津液難以外榮而致皮損出現(xiàn)，所以肺氣宣發(fā)與否是此病的關(guān)鍵點(diǎn)，臨證中常大量運(yùn)用清宣肺衛(wèi)之品以增加療效，如荊芥、薄荷、桑白皮、防風(fēng)等。

2 清肺

2.1 清肺熱，解熱毒

王莒生主張肺毒熱邪也是導(dǎo)致銀屑病發(fā)生的重要因素，正如《嚴(yán)用和醫(yī)學(xué)全書》中所載“肺毒熱邪……生瘡癬”，王莒生認(rèn)為患者屬體陽熱偏勝而致熱邪蓄積于肺中，復(fù)感六淫之邪，外邪入里，從陽化熱；或因情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，進(jìn)而化毒，與血?dú)庀嗖?，外發(fā)于肌膚，致全身出現(xiàn)紅斑，肌膚失養(yǎng)，則于紅斑上鱗屑疊起；或由腎精虧損，陰寒毒邪外侵，閉塞腠理玄府，陽氣不得外達(dá)，蘊(yùn)久化熱，寒閉熱伏，外發(fā)皮膚而致病，而清肺熱，解熱毒成為王莒生治療銀屑病中必用之法，同時(shí)王莒生認(rèn)識到此類藥物性味苦寒，勢必導(dǎo)致陽氣郁遏，故在大量使用清肺熱，解熱毒之品同時(shí)注意宣通陽氣，疏通腠理，都是為了更好的利于熱毒的外泄。

2.2 腸腑通暢

王莒生指出皮膚病雖然發(fā)生在人體體表，但常是臟腑失調(diào)的外在表現(xiàn)，正所謂“諸病于內(nèi)，必有形于外”，而大便的通暢則能及時(shí)排出體內(nèi)的糟粕與毒素，有利于氣血津液暢達(dá)于肌膚，皮膚則能滋潤光滑，反之，大便秘結(jié)不通則腸道不能及時(shí)排出而被吸收，積聚體內(nèi)，久則化熱郁滯皮膚，即可誘發(fā)或加重皮膚病。因此，王莒生十分注重銀屑病患者的排便情況，每例患者都要仔細(xì)詢問其排便規(guī)律及性狀，如果患者平素排便不暢，必定根據(jù)舌脈加入通便藥物。認(rèn)為古人提出肺與大腸相表里，若肺熱太過必可下移大腸而致腸道熱毒壅滯，致使皮膚調(diào)節(jié)能力下降，因此清肺熱也成為王莒生臨證中常用之法。

3 論治特點(diǎn)

王莒生根據(jù)前人的驗(yàn)證及大量臨床經(jīng)驗(yàn)，抓住事物的關(guān)鍵，不斷拓展并付諸實(shí)踐，在治療銀屑病中得出清熱宣肺法之經(jīng)驗(yàn)。宣肺清肺法即用宣發(fā)肺氣及清肺解毒方藥治療肺熱熾盛證和風(fēng)熱閉肺證的方法。王莒生結(jié)合趙炳南從血論治的經(jīng)驗(yàn)加減運(yùn)用清肺熱、宣肺氣的中藥，如金銀花、連翹、桑葉、炙麻黃、杏仁等，其中金銀花、連翹為其必用之品，且用量宜大，常能收到良好的療效。從整體辨證論治出發(fā)，不僅僅停留于皮損的表現(xiàn)，重在治人而不在病。

3.1 宣肺疏風(fēng)，清肺利咽

平衡肺的水液代謝功能，王莒生主張此功能對于銀屑病的治療尤為重要，而平衡其功能根本上要協(xié)調(diào)肺的宣發(fā)和肅降。銀屑病患者易外感，而外感后又可誘發(fā)或加重皮損，因咽喉為肺之門戶，則許多患者通常可伴有咽部紅腫、咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀，因此，王莒生用藥加入宣肺疏風(fēng)、清肺利咽的藥味，如金銀花、連翹、黃芩等有助皮損恢復(fù)。

3.2 宣肺清肺，通暢玄府

臨床上有許多銀屑病患者伴有汗出不暢癥狀，均與肺失宣降失調(diào)相關(guān)。肺的宣發(fā)功能失調(diào)，致使津液不能正常輸布于皮膚，玄府郁閉則汗出不暢，皮毛不得濡養(yǎng)則干燥皸裂，故加入清肺宣肺之品則可開通玄府而使汗液排出，如威靈仙、秦艽、細(xì)辛等。

3.3 宣肺理肺，清肺化痰

王莒生通過加減運(yùn)用宣肺理肺、清肺化痰之品，逐步恢復(fù)肺的正常功能，并能調(diào)整機(jī)體的免疫機(jī)制，提高整體的防御功能，從而有效地提高和防御皮損再發(fā)的可能，如麻黃、杏仁、浙貝母等。

3.4 清肺解毒，通調(diào)腸腑

臨床上，許多銀屑病患者常會伴有大便秘結(jié)不通，對此類患者，王莒生發(fā)現(xiàn)幾個(gè)共同點(diǎn)，第一，排便不暢時(shí)皮損可加重，常伴有鱗屑增多，皮損色鮮紅，可有嚴(yán)重瘙癢；第二，此類患者舌質(zhì)偏紅或暗紅，苔黃厚膩，問其飲食嗜食肥甘厚膩之物，需囑咐患者合理飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，注意谷類和肉類多重搭配。臨證時(shí)，王莒生常在組方中運(yùn)用宣肺清肺之藥味而非峻下之品來通調(diào)腸道，從而保證給邪以出路，皮損可逐漸緩解而至痊愈，常選用金銀花、連翹、野菊花等輕靈透達(dá)之品，并將其作為君藥，同時(shí)注意宣通陽氣，加入桂枝、細(xì)辛等辛溫之品，取“氣血得寒則凝，得溫則行”之意，共助熱毒的外泄。

4 典型病例

例1，男，28歲。2014年2月26日初次就診。6年前無明顯誘因小腹部出現(xiàn)針尖大小紅色皮損，伴鱗屑，瘙癢，就診于多家醫(yī)院確診為尋常性銀屑病，并給予內(nèi)服及外用藥物后療效不顯。就診時(shí)全身可見針尖大小的紅色丘疹，融合成片，以頭部及背部浸潤較深，伴有大量鱗屑，并伴有劇烈瘙癢?；颊?5 d前出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰、流清涕等外感癥狀，后皮損加重，舌紅，苔黃膩，脈沉濡弦。證屬血熱證兼肺熱郁閉，又余邪未盡侵襲肺衛(wèi)，疹出皮膚。治以清熱宣肺、疏風(fēng)止癢，方藥：雙花30 g，川連15 g，黃芩15 g，首烏藤30 g，茅根30 g，赤芍10 g，生地10 g，炒棗仁30 g，細(xì)辛6 g，蛇舌草30 g，公英30 g，地丁30 g，楮桃葉20 g，白芍30g，生甘草10 g，浮萍10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，馬齒莧30 g，蒼術(shù)15 g，白鮮皮30 g，土茯苓30 g，生石膏30g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，共14劑，水煎服。外用芩柏膏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）每日2次。2014年3月19日復(fù)診，服用前方后皮損明顯減少，鱗屑減少，睡眠明顯改善，二便調(diào)，有少量新發(fā)針尖大小紅色皮損伴瘙癢，于前方去用炒棗仁、公英、地丁，加用羚羊粉0.3 g，生薏米30 g，烏梅10 g，共30劑。2014年4月16日3診，服用上方后皮損明顯消退變薄，鱗屑減少，輕度瘙癢，未見新發(fā)皮損，無咽痛、咳嗽、咳痰等外感癥狀，寐安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，于前方去黃連、羚羊粉，白鮮皮、土茯苓調(diào)整用量為15 g，生石膏調(diào)為15 g，共30劑，水煎服。外用藥加用黃連膏每日2次。后隨訪病情穩(wěn)定，未有新發(fā)皮損，繼服前方。

方解：王莒生就該患者皮損表現(xiàn)及舌脈辨證為血熱證兼肺熱郁閉，而又因外感后皮損加重余邪未盡，侵襲肺衛(wèi)而出疹，用藥應(yīng)在涼血的基礎(chǔ)上加入大量清肺熱之品，以雙花、川連、生石膏、黃芩、茅根、赤芍、生地、蛇舌草、公英、地丁等為主，其中雙花、川連、生石膏作為君藥，在清宣肺熱及肺氣又能“透營轉(zhuǎn)氣”，引邪入氣分；患者因外感后皮損加重，臣以細(xì)辛、荊芥等辛溫宣肺之品宣發(fā)肺氣，祛除余邪以集中藥物力量除疹，根據(jù)患者情況可加減藥物，患者寐差加入生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品；瘙癢劇烈，加入浮萍、馬齒莧、蒼術(shù)、白鮮皮、土茯苓等祛風(fēng)除濕止癢之品。

例2，女，45歲。2014年1月23日初次就診。全身起皮損伴瘙癢1周，患者1周前食用螃蟹、蝦后周身泛發(fā)紅色斑丘疹，伴有鱗屑，瘙癢劇烈，搔抓后可出血，就診于外院診為尋常性銀屑病，并給予口服及外用藥后無明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)全身可見針尖大小的紅色斑丘疹融合成片，以四肢及腹部、背部為主，可有色素沉著，納可，眠欠安，便干，3～4 d一行，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬血熱證兼濕熱蘊(yùn)結(jié)，肺胃郁熱，治以清宣肺胃，清熱除濕，方藥：雙花30 g，川連10 g，防風(fēng)10 g，鉤藤30 g，炒槐花10 g，凌霄花20 g，蛇舌草30 g，魚腥草15 g，浮萍10 g，公英30 g，黃芩10 g，辛夷15 g，烏梅10 g，蟬衣15 g，楮桃葉20 g，白芍30 g，馬齒莧30 g，香附20 g，桑白皮15 g，生薏米30 g，共30劑，水煎服。外用芩柏膏、黃連膏每日2次。2014年2月12日復(fù)診：服用中藥后皮損明顯好轉(zhuǎn)，皮損顏色變淡，瘙癢減輕，仍有鱗屑，皮膚干燥皸裂，排便改善，1～2 d一行，質(zhì)軟，舌紅，苔薄黃，脈弦滑，于前方去公英、烏梅、生薏米，加生地15 g，細(xì)辛6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，共30劑，水煎服。外用芩柏膏、黃連膏每日2次，后隨診病情穩(wěn)定，未有新發(fā)皮損，繼服前方。

方解：王莒生根據(jù)患者皮損表現(xiàn)及舌脈辨證為血熱證并兼有濕熱蘊(yùn)結(jié)于肺胃，又因飲食辛發(fā)之物而滋長濕熱之邪郁于肌膚而出疹，用藥在涼血基礎(chǔ)上加入清宣肺胃之品，如雙花、川連、炒槐花、凌霄花、桑白皮、生薏米、浮萍、辛夷等清熱利濕之品。其中，患者排便不暢，加入清肺熱利濕之品，黃芩、公英等，并根據(jù)病情加減藥物，寐欠安加入生龍骨、生牡蠣之品，其中楮桃葉又是王莒生常用藥物，雖其廉價(jià)，但止癢效果甚好，大量運(yùn)用清熱止癢效果尤佳?；颊咴驮\于當(dāng)?shù)囟嗉抑嗅t(yī)院口服湯藥治療，大多以清熱涼血之品為主，病情雖有好轉(zhuǎn)但易復(fù)發(fā)。王莒生考慮此情況后深入了解其病情，患者平素排便不暢，常無便意，遂加入清肺熱及通便藥物之后病情明顯好轉(zhuǎn)，且復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間明顯縮短，并配合外用藥物輔助治療，療效良好。

臨床中，王莒生十分推崇趙炳南老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)學(xué)術(shù)思想，總是在其辨證基礎(chǔ)之上加以自己對患者病情的體會組方，認(rèn)為現(xiàn)代許多銀屑病患者病機(jī)復(fù)雜，使用單方已不能解決患者的疾患，需聯(lián)合組方、大劑量用藥才能鎮(zhèn)除病邪，使復(fù)雜病情得以緩解。與此同時(shí)，王莒生針對患者的不同致病因素，尤其是因情志致病者，根據(jù)患者的生活環(huán)境、工作環(huán)境、地域、文化素養(yǎng)等，曉之以理，動之以情，分解憂患，給以患者恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和健康指導(dǎo)，取得藥物無法達(dá)到的效果。

[1]趙炳南, 張志禮. 簡明中醫(yī)皮膚病學(xué) [M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2014:191-192.

[2]王傳博, 王婕瓊, 李澤庚, 等.“肺朝百脈, 主治節(jié)” 理論探討 [J].中醫(yī)雜志, 2013, 54(15):1341-1342.