閆慧敏, 張 倩, 姜 薇

臨床資料

患者，男，26歲。主因四肢多發(fā)丘疹伴鱗屑1 d，于2014年9月11日就診。2 d前患者因手部外傷于右上臂肌內(nèi)注射破傷風(fēng)疫苗后，注射部位及四肢出現(xiàn)多個(gè)粟粒至綠豆大小的皮疹伴鱗屑，逐漸增多?；颊咦园l(fā)病以來，一般情況良好，無其他系統(tǒng)癥狀。既往史：15年前曾診斷為銀屑病，服中藥（具體不詳）治療1年后痊愈，未復(fù)發(fā)。家族中無類似疾病史。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：全身多發(fā)粟粒至綠豆大小丘疹，上覆銀白色鱗屑，Auspitz征陽性，右上臂注射部位可見一綠豆大小的丘疹伴銀白色鱗屑（圖1）。右上臂注射部位皮損組織病理檢查：融合性角化不全，表皮不規(guī)則增生，細(xì)胞間水腫，部分區(qū)域散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮乳頭血管高度擴(kuò)張充血，真皮淺層血管周圍輕度淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。診斷：急性滴狀銀屑病。治療：苦參素葡萄糖注射液0.6 g靜脈滴注，每日1次；鹵米松乳膏及0.1%他克莫司軟膏外用，每日2次。治療1周后皮損顏色較前變暗，1個(gè)月后皮損已基本消退，部分遺留色素沉著。

討論

圖1 急性滴狀銀屑病患者右上臂皮損

圖2 急性滴狀銀屑病患者右上臂皮損組織病理（HE染色）

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，多種因素可誘發(fā)或加重本病，如遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神、生活習(xí)慣、藥物、環(huán)境因素等[1]。本例患者注射破傷風(fēng)類毒素2 d后出現(xiàn)皮損，近期無服用四環(huán)素、二甲雙胍、非甾體抗炎藥、β受體阻滯劑等可誘發(fā)或加重銀屑病的藥物史，無咽部疼痛及扁桃體增大等感染證據(jù)。因此，此次銀屑病復(fù)發(fā)可排除感染、藥物等常見誘因引起的可能，而是由破傷風(fēng)類毒素注射后所致。注射疫苗誘發(fā)銀屑病較少見，經(jīng)文獻(xiàn)檢索國(guó)內(nèi)、外共有10例相關(guān)報(bào)道（表1）。其中由破傷風(fēng)類毒素誘發(fā)銀屑病者2例，而從注射疫苗到發(fā)生皮損的時(shí)間6 h～1個(gè)月不等，平均約為1周，而且以滴狀銀屑病發(fā)病居多，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多年的預(yù)防接種實(shí)踐證明，目前我國(guó)所使用的疫苗是安全有效的，但由于各種主觀和客觀因素造成預(yù)防接種后出現(xiàn)一些與疫苗無關(guān)的反應(yīng)也難以避免。也有可能出現(xiàn)一部分并非由疫苗或有害的操作過程引起，而只是在時(shí)間上與預(yù)防接種巧合的疾病[3]。破傷風(fēng)類毒素誘發(fā)銀屑病的機(jī)制并不十分清楚，可能與破傷風(fēng)類毒素導(dǎo)致白細(xì)胞介素(IL)-6產(chǎn)生增多有關(guān)[10]。IL-6具有促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞增生活化的作用，而銀屑病患者皮膚的炎癥-免疫反應(yīng)過度，循環(huán)中免疫-效應(yīng)T淋巴細(xì)胞增多，微小的損害即可誘發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)發(fā)，從而導(dǎo)致銀屑病復(fù)發(fā)[1]。

表1 注射疫苗誘發(fā)銀屑病報(bào)道的資料統(tǒng)計(jì)

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