林樹洪，陳向齊，陳勝平，吳 潔，曾德華

臨床資料

圖1 糖原累積癥并發(fā)發(fā)疹性黃瘤病患者四肢、軀干皮損

患兒，女，13 歲。因全身皮損10 d、進行性增多，于2013 年10 月16 日至我科會診。10 d 前無明顯誘因患兒頸背部出現(xiàn)散在粟米大淡黃色丘疹，進行性增多，蔓延至軀干、四肢，伴瘙癢，家長予外用爐甘石洗劑，瘙癢稍有緩解，但皮損仍逐漸增多，未予其他治療。既往患兒7 個月齡時出現(xiàn)腹部膨隆，3 歲時曾在我院兒科診斷為Ⅰ型糖原累積癥，但未行肝穿刺活檢和基因檢測。后在福建省多家醫(yī)院診斷為Ⅰ型糖原累積癥。患兒平素多病，曾因上呼吸道感染、支氣管炎、鼻中隔潰瘍、急性胃炎、腹瀉、代謝性酸中毒等疾病多次入院診治。母孕期間體健，足月順產(chǎn)，現(xiàn)生長發(fā)育較正常同齡兒遲緩。父母均體健，非近親結(jié)婚，否認家族中有類似疾病患兒，否認家族中有遺傳性疾病及傳染性疾病史。系統(tǒng)檢查：身高132 cm，體重26.5 kg，腹平軟，肝肋下3 cm，脾肋下未觸及，余各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：四肢、軀干泛發(fā)粟粒至綠豆大淡黃色丘疹，質(zhì)地中等，部分丘疹上散在抓痕（圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)中中性粒細胞百分比49.54%，中性粒細胞計數(shù)4.33×109/L；血生化：空腹血糖3.1 mmol/L（正常值3.6 ～6.1 mmol/L）；膽固醇18.01 mmol/L（2.60 ～5.20 mmol/L）、三酰甘油24.43 mmol/L（<1.7 mmol/L）、總蛋白123 g/L（60 ～82 g/L）、尿酸480 μmol/L（150 ～416 μmol/L）、 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶60 U/L（5 ～48 U/L）；尿常規(guī)中尿蛋白（++）、尿酮體（±）、尿隱血（+）。腹部彩超示：肝增大、脂肪肝，脾增大，雙腎增大伴彌漫性病變。皮損組織病理學檢查：真皮膠原纖維之間見大量富含脂質(zhì)的泡沫樣細胞，界限不清，并見少量淋巴細胞、中性粒細胞及嗜酸粒細胞浸潤，偶見不典型Tonton 多核巨細胞（圖2）。最后診斷：①發(fā)疹性黃瘤??；②糖原累積癥。我科會診建議予以降血脂治療，并于兒科給予氟伐他汀鈉20 mg 每日1次睡前口服，還原型谷胱甘肽 200 mg 每日3 次口服。半年后復查膽固醇7.61 mmol/L、三酰甘油12.35 mmol/L，皮損部分消退，現(xiàn)仍在隨訪中。

討論

糖原累積癥（glycogen storage disease，GSD）是少見的一組常染色體相關(guān)的隱性遺傳病，患者不能正常代謝糖原，糖原合成或分解發(fā)生障礙，因此大量沉積于組織中而致病?；颊咴趮雰浩诳沙霈F(xiàn)肝大、發(fā)育障礙，部分患兒在4 ～6 歲時可出現(xiàn)脾大，可出現(xiàn)肝纖維化，但不一定發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。除肝病變外，患者可表現(xiàn)為易患感染性疾病。本病主要診斷依據(jù)為：①臨床表現(xiàn)為肝大、身材矮小、肥胖、生長發(fā)育遲緩等；②血生化檢查 ：空腹血糖低，血三酰甘油及膽固醇升高，血乳酸、尿酸升高；③肝穿刺活檢：肝糖原常超過正常值6%，葡萄糖-6-磷酸酶（glucose-6-phosphatase，G-6-Pase）活性降低乃至缺失，細胞核內(nèi)有大量糖原沉積；④糖耐量試驗呈現(xiàn)典型糖尿病特征；⑤G-6-Pase 活性降低[1]。 其中病史、體征和血生化檢查是臨床診斷依據(jù)，肝糖原定量和G-6-Pase 活性測定是確診依據(jù)。

圖2 糖原累積癥并發(fā)發(fā)疹性黃瘤病患者皮損組織病理（HE染色）

發(fā)疹性黃瘤病是GSD 的一種皮膚表現(xiàn)。GSD 可導致患者血三酰甘油及膽固醇升高，形成高脂血癥，含有脂質(zhì)的組織細胞和巨噬細胞局限性聚集于皮膚或肌腱，形成黃色斑片、丘疹或結(jié)節(jié)，繼而表現(xiàn)為黃瘤病。發(fā)疹性黃瘤病皮損多發(fā)于臀部、肩部手部及膝關(guān)節(jié)等處，皮損為針頭大或者更大的黃色或橘黃色丘疹，迅速分批或驟然發(fā)生，急性期炎癥明顯，皮損周圍有紅暈，可有瘙癢或壓痛，消退后可留有瘢痕[2]，其發(fā)疹早期常表現(xiàn)不明顯[3]。本例患兒身高較同齡兒童偏矮，生長發(fā)育遲緩，病程中多次患感染性疾病。體檢及B超檢查示肝大，生化檢查示空腹血糖偏低，血三酰甘油及膽固醇明顯升高，血尿酸升高；患兒父母未同意行肝穿刺活檢和基因檢測，但省內(nèi)多家醫(yī)院結(jié)合其臨床表現(xiàn)和各項檢查結(jié)果均考慮診斷為Ⅰ型糖原累積癥。GSD 患者一般不出現(xiàn)總蛋白偏高現(xiàn)象。該例患兒入院查總蛋白升高，后多次復查總蛋白未見明顯異常，考慮為一過性升高、無臨床參考意義。該例患兒全身泛發(fā)粟粒至綠豆大淡黃色丘疹10 d，組織病理檢查示真皮淺層及中層有較多泡沫細胞，未見典型Tonton 多核巨細胞，考慮與發(fā)疹時間尚短有關(guān)。結(jié)合臨床體征及體檢、實驗室及輔助檢查結(jié)果，最后診斷成立。

發(fā)疹性黃瘤病常需與結(jié)節(jié)性黃瘤、扁平黃瘤等鑒別。除發(fā)疹性黃瘤外，其他各類型的皮膚黃瘤組織病理改變基本相同，表現(xiàn)為真皮或者肌腱、韌帶、筋膜內(nèi)有大量的泡沫細胞呈群或者結(jié)節(jié)狀排列在膠原束間，常見Touton 多核巨細胞，淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞少見或無；而發(fā)疹性黃瘤病的炎癥較為明顯，浸潤細胞中有較多的淋巴細胞、中性粒細胞和組織細胞，特征性的黃瘤細胞則較少，細胞內(nèi)和細胞外均存在脂質(zhì)，可形成柵欄狀肉芽腫[2]。通常黃瘤病治療的重點不在于皮膚黃瘤的本身，而是防治伴發(fā)的動脈粥樣硬化、肝脾大、腹痛和胰腺炎等[4]，而黃瘤本身無需特殊處理，通常會隨血脂的控制而減輕或消退[5]。皮損較少者一般以物理治療為主，如激光、冷凍、電灼、外科手術(shù)等。糖原累積癥繼發(fā)的發(fā)疹性黃瘤病現(xiàn)報道較少，尚無經(jīng)典治療方案。王芳等[6]報道伴有高脂蛋白血癥的患者，宜予以低脂飲食，口服降脂、保肝等藥物，如苯酰降脂丙酯、多烯磷脂酰膽堿等，并積極治療相關(guān)疾病，?？稍跀?shù)周取得滿意療效。

[1] 王霞, 邱文娟. 糖原累積病I型研究進展 [J]. 國際兒科學雜志, 2008, 35(5):436-438.

[2] 趙辨. 中國臨床皮膚病學 [M]. 南京:江蘇科學技術(shù)出版社, 2010:1371.

[3] Martínez DP, Díaz JO, Bobes CM. Eruptive xanthomas and acute pancreatitis in a patient with hypertriglyceridemia [J]. Int Arch Med, 2008, 1(1):6.

[4] 靳華, 王飛. 黃瘤并發(fā)Ⅱb型高脂蛋白血癥1例 [J]. 中國皮膚性病學雜志, 2010, 24(4):381.

[5] 李俊峰, 馬俊平, 劉杰, 等. 發(fā)疹性黃瘤并發(fā)糖尿病1例 [J]. 中國皮膚性病學雜志, 2011, 25(6):488-489.

[6] 王芳, 林新瑜, 宋林紅, 等. 發(fā)疹性黃瘤病并發(fā)2型糖尿病及高脂血癥一例 [J]. 實用皮膚病學雜志, 2012, 5(5):300-302.