康志強(qiáng)，張祚勇，陳慶瑩

嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞性尿崩癥1例＊

康志強(qiáng)，張祚勇，陳慶瑩＊

外傷；中樞性尿崩癥；醋酸去氨加壓素

中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus，CDI）是由于創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)等多種原因引起下丘腦、垂體柄和垂體后葉損傷導(dǎo)致血管加壓素（AVP，又稱抗利尿激素，ADH）合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌不足而造成的尿崩癥，其特點(diǎn)是多飲多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。

患者，26歲，男。因車禍傷及雙下肢6 h急診來院，傷后有短暫意識(shí)喪失，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，行頭顱CT未見明顯異常。雙下肢X線片示：右脛腓骨、右髕骨骨折，右坐骨支骨折，左膝脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，左脛腓骨多段骨折，左髕骨骨折。查體：意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏，右小腿中段約有4 cm皮膚裂口，骨折端齜出、外露，左小腿畸形，存在反?；顒?dòng)，遠(yuǎn)端各足趾活動(dòng)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，遠(yuǎn)端感覺正常，左腘窩處見不規(guī)則皮膚裂口5 cm、2 cm各1處，左膝屈伸活動(dòng)不能，距小腿關(guān)節(jié)及各足趾活動(dòng)不能，自膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)感覺缺失，各足趾顏色蒼白，皮膚溫度低，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。入院后急診查血壓100/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120～140次/min，給予輸血、抗休克治療，病情穩(wěn)定后，急入手術(shù)室于全麻下行右脛腓骨骨折外固定架固定左膝、小腿外固定架固定，腘動(dòng)、靜脈探查取對(duì)側(cè)大隱靜脈橋接修復(fù)術(shù)，術(shù)中失血約3800 ml，輸懸浮紅細(xì)胞3000 ml，血漿1300 ml，冷沉淀12 U，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，急查血常規(guī)：HGB 77 g/L，PLT 55× 109/L，急診生化：Na+156 mmol/L，Cl-120 mmol/L，總蛋白34 g/L，白蛋白17g/L，凝血四項(xiàng)：PT 16.1 s，APTT 53.9 s，F(xiàn)BI 1.52g/L，繼續(xù)給予輸注懸浮紅細(xì)胞，血漿、冷沉淀，補(bǔ)充血容量，改善凝血功能，8 h尿量3000 ml，尿液呈淡茶色，次日繼續(xù)給予輸血、血漿、白蛋白，糾正貧血及低蛋白血癥，24 h尿量6220 ml，仍呈茶色，術(shù)后第3天24 h尿量4840 ml，尿液由茶色轉(zhuǎn)為深黃色，術(shù)后第4天尿量增加至13150 ml，尿液呈淡黃色，查血電解質(zhì)，基本正常，于術(shù)后5 d由ICU轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入普通病房，患者出現(xiàn)煩渴、喜冷飲、多尿，低比重尿，尿量達(dá)14000 ml，淡黃色，給予行頭顱CT檢查未見明顯異常，排除下丘腦、垂體損傷，復(fù)查電解質(zhì)基本正常，術(shù)后第7天尿量仍在15000 ml左右，尿比重＜1.005，復(fù)查電解質(zhì)：Na+122 mmol/ L，Cl-88 mmol/L，術(shù)后第8天患者出現(xiàn)頭痛、頭暈，納差，惡心、嘔吐癥狀，急查電解質(zhì)：Na+118 mmol/L，Cl-86 mmol/L，考慮出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，再次復(fù)查頭顱CT及MIR均未見明顯異常，給予3%氯化鈉溶液補(bǔ)充鈉鹽，考慮診斷中樞性尿崩癥，給予禁水實(shí)驗(yàn)［1］，尿量仍不減少，仍在10 000 ml以上，給予應(yīng)用彌凝片替代治療，繼續(xù)分次高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽，術(shù)后第11天尿量減少到8830 ml，增加彌凝用量，煩渴癥狀消失，頭痛、頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，24 h尿量維持在5000～6000ml，現(xiàn)患者術(shù)后2年，仍服用彌凝片，0.05 mg，2次/d，尿量每日在3000 ml左右。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，外傷性中樞性尿崩癥（traumatic central diatetes insipidus，TCDI）是由于下丘腦垂體系統(tǒng)出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性損害，使抗利尿激素分泌和釋放障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、抗利尿激素分泌減少所致［2］。其致傷原因主要有：①重度沖擊傷或?qū)_性腦損傷，使腦底部猛烈移動(dòng)，可傷及丘腦下部垂體系統(tǒng)。②顱底骨折。由于垂體系統(tǒng)位于顱底蝶鞍的垂體窩，導(dǎo)致顱底骨折的暴力足以使垂體柄與鞍膈相擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)垂體、垂體柄損傷。③外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷后腦水腫，導(dǎo)致丘腦供血不足、受壓，亦可能是原因之一。該例患者從受傷當(dāng)日開始多次復(fù)查頭顱CT及MRI檢查均未見明顯顱腦損傷及腦水腫征象，可排除由于直接的顱腦損傷致下丘腦垂體系統(tǒng)損害引起的尿崩。該患者非顱腦損傷中樞性尿崩癥的病因可能與大量失血，造成失血性休克，引起反射性血管痙攣，造成垂體動(dòng)脈血栓形成，或DIC凝血功能障礙造成下丘腦、垂體缺血，組織壞死，造成ADH分泌不足引起。

盡管有延遲性尿崩報(bào)道，尿崩癥通常出現(xiàn)在傷后5～10d［3］，該例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)多尿，臨床表現(xiàn)比較典型，可以從以下幾點(diǎn)來考慮診斷TCDI［4］：①既往無多飲、多尿，外傷后起??；②24 h尿量＞3000 ml，尿比重＜1.005；③禁水試驗(yàn)：禁水6 h后出現(xiàn)脫水癥狀，尿量仍多，尿比重＜1.015；④影像學(xué)上如垂體柄增粗或垂體后葉高信號(hào)消失是TCDI的典型表現(xiàn)。該患者多次復(fù)查顱腦CT及MRI均未見異常，可以排除顱腦損傷引起的TCDI，給予禁水實(shí)驗(yàn)，尿量仍不見減少，仍在10000 ml以上，初步診斷TCDI，應(yīng)用彌凝片替代治療，有效，確診TCDI。精神性多飲，多發(fā)生在成人女性，常有精神創(chuàng)傷史，先有煩渴多飲后出現(xiàn)多尿，尿量波動(dòng)大且與精神因素有密切關(guān)系。對(duì)加壓素實(shí)驗(yàn)有反應(yīng)，對(duì)高滲鹽水實(shí)驗(yàn)反應(yīng)迅速。血漿滲透壓輕度降低，尿量在夜間不飲水的情況下可自然減少。糖尿病亦可出現(xiàn)多飲、多尿，但其血糖升高及糖耐量異?？膳c本病鑒別。腎性尿崩癥可通過禁水或注射加壓素后測(cè)定尿滲透壓加以鑒別。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者即使未合并顱腦損傷，早期除及時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化情況外，同時(shí)要特別注意觀察尿量、尿比重，出入量記錄尤為重要，爭(zhēng)取做到早期診斷、早期治療，以免因發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂而加重病情，甚至危及生命。

無論是顱腦損傷引起的TCDI還是非顱腦損傷引起的TCDI，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，最好的治療均為采用抗利尿激素替代治療［5］，該例患者發(fā)病后給予口服醋酸去氨加壓素（彌凝），4 d后尿量開始下降，煩渴癥狀消失，應(yīng)用高滲鹽水補(bǔ)鈉后，頭痛、頭暈等低鈉血癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，24 h尿量維持在5000～6000 ml，治療過程應(yīng)注意檢查血生化、電解質(zhì)，掌握好補(bǔ)液量及補(bǔ)液成分，及時(shí)糾正可能存在的水電解質(zhì)平衡紊亂。外傷性尿崩癥均是下丘腦垂體系統(tǒng)繼發(fā)性損害所致，一般多在腦功能恢復(fù)之后才逐漸好轉(zhuǎn)，因此，積極處理腦損傷是治療顱腦損傷性尿崩癥的關(guān)鍵。顱腦外傷所致尿崩癥大多為暫時(shí)性，預(yù)后良好；伴有下丘腦損傷，造成永久性尿崩癥者預(yù)后不良［6］。該例患者目前通過恰當(dāng)?shù)募に靥娲委?，可以維持正常的生活，但需長(zhǎng)期服用激素替代治療，隨訪2年，仍不能停用彌凝片。

TCDI較為少見［7］，非顱腦損傷引起的TCDI則更為少見，其臨床診斷、治療及預(yù)后與顱腦損傷引起的TCDI不盡相同，嚴(yán)重外傷患者由尿崩癥引起的多尿癥易被臨床醫(yī)師忽視，尤其是在用脫水藥時(shí)，易延誤尿崩癥的早期診斷和治療［8］。由于其常引起水、電解質(zhì)代謝的紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，且臨床診治復(fù)雜，不能不引起重視。

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［本文編輯：王軍紅］

R584.3：R651.15

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全軍重點(diǎn)課題（BJN14C001）

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院關(guān)節(jié)外科一組（康志強(qiáng)，張祚勇）；250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院（陳慶瑩）

陳慶瑩，Email：chenqingying2014@sina.com