王振征，侯義亮，鄭金鋒

腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌6例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王振征，侯義亮，鄭金鋒＊

腎；原發(fā)性；鱗狀細(xì)胞癌；病理特征

腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌很少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，其組織起源尚存爭(zhēng)議，臨床易誤診［1］。本文回顧性分析6例腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析探討，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平。

1　資料與方法

1.1一般資料6例腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌分別來(lái)自濟(jì)南軍

區(qū)456中心醫(yī)院2例（2009年—2013年），肥城礦業(yè)中心醫(yī)

院1例（2013年）和濟(jì)南軍區(qū)總院3例（2008年—2014年），

患者均為男性，年齡42～67歲，平均54.3歲。左側(cè)腎4例，右

側(cè)腎2例。6例患者均有腎區(qū)脹痛，腹部均有不同程度的膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，體表淋巴結(jié)無(wú)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：2例出現(xiàn)肉眼血尿，血紅蛋白偏低（103～110 g/L），4例可見(jiàn)鏡下血尿，尿潛血實(shí)驗(yàn)均陽(yáng)性，肝功及血生化檢查未見(jiàn)異常。術(shù)前B超及CT檢查4例診斷為腎占位，2例診斷為腎占位伴腎盂結(jié)石。所有病例均行食管鏡、肺部CT等其他部位檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用抗體CK5/6、P63、EMA、CK20、CK7、vimentin，購(gòu)自福州邁新公司。免疫組化均設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

2　結(jié)果

2.1影像學(xué)特征6例腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌強(qiáng)化CT檢查顯示，腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，密度不均勻，CT值11～33 HU，鄰近腎盂腎盞受壓變窄，下部腎盂略擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)（圖1）。

圖1　CT平衡期可見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化，CT值約11～33 HU

2.2病理檢查眼觀：完整切除腎，表面附脂肪囊，腫物位于腎上極2例（圖2），位于腎中極并侵及腎盂3例，位于腎下極侵出腎被膜1例，2例腎盂及腎盞可見(jiàn)腎結(jié)石。腫物直徑3.5～6.0 cm，邊界尚清楚，切面灰白、灰紅色，局部出血及囊性變，2例腫物侵及腎被膜與腎周脂肪囊，3例腫物累及腎盂腎盞處，邊界不清；1例腎門(mén)處檢出3枚淋巴結(jié)。鏡檢：癌細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)病理性核分裂象、細(xì)胞間橋、角化珠及壞死，破壞腎組織結(jié)構(gòu)呈巢片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分癌巢周邊細(xì)胞呈柵欄狀排列（圖3）。免疫表型：6例腫瘤細(xì)胞CK5/6 及p63（+）、EMA（灶狀+）；CK20、CK7及vimentin（-），其中CK5/6和EMA陽(yáng)性表達(dá)部位為細(xì)胞膜；陽(yáng)性表達(dá)部位為細(xì)胞核。見(jiàn)圖4～7。

圖2　腫物位于腎上極，切面灰白色、邊界不清，侵及腎被膜。

圖3　殘存的腎小球周?chē)?，癌組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)伴有角化（HE×100）

圖4　CK5/6癌細(xì)胞陽(yáng)性（IHC×100）EnVision兩步法

圖5　P63癌細(xì)胞陽(yáng)性（IHC×200）EnVision兩步法

圖6　 EMA癌細(xì)胞灶狀陽(yáng)性（IHC×200）EnVision兩步法

圖7　vimentin癌細(xì)胞陰性（IHC×200）En Vision兩步法

2.3病理診斷4例診斷原發(fā)性腎高分化鱗狀細(xì)胞癌，2例診斷為原發(fā)性腎中-低分化鱗狀細(xì)胞癌伴有腎盂、腎盞結(jié)石。

3　討論

腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌少見(jiàn)，其組織學(xué)起源尚未明了［2］。目前有研究認(rèn)為其來(lái)源于腎曲小管，始發(fā)于近曲小管、遠(yuǎn)曲小管或集合管上皮細(xì)胞［3］。隨著免疫組化和電鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)其組織發(fā)生可能起源于腎原基的未分化干細(xì)胞，由于未分化干細(xì)胞具有多向分化潛能，可以向鱗狀上皮分化［4］。也有學(xué)者認(rèn)為，腎結(jié)石引起腎盂尿路上皮癌的機(jī)制系慢性刺激導(dǎo)致尿路上皮細(xì)胞增生，上皮細(xì)胞過(guò)度增生又逐步轉(zhuǎn)化為尿路上皮癌，而致病因素的刺激又可導(dǎo)致局部細(xì)胞的分化不良和化生，最終引起鱗狀細(xì)胞癌［5］。原發(fā)性腎鱗狀細(xì)胞癌的診斷首先要排除轉(zhuǎn)移性鱗癌和尿路上皮癌的鱗狀化生方可確診，本組6例患者，除腎占位外，食管、肺等其他器官和組織均未發(fā)現(xiàn)病變，可以排除其他臟器轉(zhuǎn)移，支持腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的診斷。

3.1臨床特征腎鱗狀細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，術(shù)前漏診率可達(dá)57%，患者可有不同程度的肉眼或鏡下血尿，腰腹部疼痛發(fā)生率為91.65%，1/2以上患者有貧血和體重減輕［6］。發(fā)生于腎盂的鱗狀細(xì)胞癌經(jīng)常伴有腎盂結(jié)石及腎盂黏膜鱗狀上皮化生，腫瘤體積通常較大，常有壞死及潰瘍形成，鏡下多數(shù)為低分化鱗狀細(xì)胞癌，經(jīng)常見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)和腹膜后軟組織受到累及，約84%的病例在手術(shù)時(shí)已呈晚期或轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差［7］?；颊叱Ｒ蚝喜⒔Y(jié)石和慢性腎盂腎炎而被漏誤診。如果有腎結(jié)石和腎盂積水合并存在時(shí)或慢性腎盂腎炎患者病史較長(zhǎng)時(shí)，突然出現(xiàn)消瘦、腰痛、納差等惡病質(zhì)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮腎鱗狀細(xì)胞癌的可能［8］，只有早期發(fā)現(xiàn)才能徹底治療。本組6例患者中3例伴有腎盂結(jié)石，1例腎門(mén)淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.2病理特征腫瘤大部分位于腎的中上極，可見(jiàn)出血、壞死，癌細(xì)胞呈巢狀、片狀排列，異型性較明顯。癌組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，部分侵達(dá)腎盂及腎門(mén)。腫瘤細(xì)胞呈CK5/ 6、P63、EMA均（+），vimentin（-）。確診腎鱗狀細(xì)胞癌除免疫組化標(biāo)記外，也可借助電鏡診斷。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈圓形、橢圓或多角形，核卵圓形，有明顯異型性，核染色質(zhì)豐富，胞質(zhì)紅染。電鏡下胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多的張力原纖維，未見(jiàn)典型肌絲。細(xì)胞內(nèi)充滿變性后的細(xì)胞器（如線粒體等）和張力絲，未見(jiàn)明顯的膜包中絲包涵體，腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)成串的橋粒。

3.3鑒別診斷腎鱗狀細(xì)胞癌和經(jīng)典的腎細(xì)胞癌從組織學(xué)形態(tài)上基本可以鑒別。但透明細(xì)胞型鱗狀細(xì)胞癌需與大細(xì)胞癌伴廣泛透明細(xì)胞改變的肺腺癌和腎轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相區(qū)分。①肺透明細(xì)胞腺癌。原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌是大細(xì)胞癌亞型之一，鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞較大，呈巢狀排列，主要為透明細(xì)胞，呈圓形或多邊形，有纖維組織包繞分隔，胞質(zhì)豐富、染色淡，呈水樣透明或泡沫狀，并含細(xì)顆粒。細(xì)胞核明顯異型，核仁清晰，核分裂多見(jiàn)，免疫組化標(biāo)記Syn、CgA、TTF-1及CD56均可陽(yáng)性。②腎轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移到腎的透明細(xì)胞癌可源于肺癌、胃癌、胰腺癌等，可根據(jù)相應(yīng)的組織病理學(xué)特點(diǎn)以及特異性免疫組化抗體如TTF-1、CK20、CK7等標(biāo)記，結(jié)合臨床病史進(jìn)行綜合分析判斷。此外，還應(yīng)與腎的轉(zhuǎn)移性癌以及尿路上皮癌鱗化相鑒別，前者往往有肺、食管或子宮頸等器官原發(fā)癌的病史；后者在癌組織中?？梢?jiàn)較多尿路上皮癌成分，而且?？梢?jiàn)尿路上皮癌與鱗化的移行和過(guò)渡。

3.4治療及預(yù)后腎鱗狀細(xì)胞癌患者應(yīng)盡早行腎根治性切除，包括近段輸尿管、腎周?chē)闹窘M織和淋巴結(jié)。研究認(rèn)為，腎原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌輸尿管和膀胱種植轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，因此，不需行輸尿管全程切除和膀胱袖式切除術(shù)。除手術(shù)治療外，鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放、化療均不敏感，因此，早期診斷及手術(shù)治療仍是提高該病患者生存率最有效的手段［9］。王燕等［10］報(bào)道，發(fā)生在腎盂的鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后差，生存率很低，大部分患者在診斷后的12個(gè)月內(nèi)死亡，1年生存率僅為28%。影響本病預(yù)后的主要因素為腫瘤臨床分期和病理分級(jí)，因此改善預(yù)后的關(guān)鍵是早期診斷和徹底的手術(shù)治療。重視早期處理腎盂結(jié)石、對(duì)某些可疑患者的集合系統(tǒng)黏膜進(jìn)行活檢，是確診和正確處理該病的前提。本組6例患者均獲得隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月，1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后8個(gè)月死亡，1例病例報(bào)告為低分化鱗狀細(xì)胞癌并侵及腎周脂肪囊患者，術(shù)后10個(gè)月死于肝、肺部等處轉(zhuǎn)移，4例病理報(bào)告為高分化鱗癌（Ⅰ期）患者存活至今，目前生存狀況良好，正密切隨訪中。

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［本文編輯：吳蓉］

R737.11

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250031山東濟(jì)南，解放軍456醫(yī)院病理科（王振征）；271600山東肥城，肥城礦業(yè)中心醫(yī)院病理科（侯義亮）；250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院病理科（鄭金鋒）

鄭金鋒，Email：zjfmsf@163.com