李曉強(qiáng)，劉奎玲，隋鵬，趙曉玲

神經(jīng)刺激器定位下臂叢鎮(zhèn)痛治療肩周炎

李曉強(qiáng)，劉奎玲，隋鵬，趙曉玲＊

神經(jīng)刺激器；臂叢神經(jīng)阻滯；肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

由于老年致肩關(guān)節(jié)退行性病變及外傷、勞損等因素，引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥，產(chǎn)生了以肩關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙為主要癥狀的一組臨床表現(xiàn)，稱為肩周炎［1］。肩周炎晚期粘連明顯的患者經(jīng)保守治療效果欠佳，需行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)來改善肩關(guān)節(jié)功能，該研究旨在觀察神經(jīng)刺激器定位下臂叢鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療肩周炎的療效，以期為臨床使用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年6月入院，經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)診斷、臨床癥狀和體征確診為單側(cè)肩周炎需行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)的患者60例。其中男24例，女36例；年齡35～78歲；體重47～82 kg；ASAⅠ或Ⅱ級。術(shù)前心電圖及實驗室檢查大致正常，無明顯心血管、肝、腎等重要器官疾患。按就診順序隨機(jī)分為神經(jīng)刺激器定位并留置導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛組和傳統(tǒng)盲探異感法定位對照組。

1.2方法入室監(jiān)測ECG、SpO2、PETCO2和MAP。開放上肢靜脈，面罩吸氧5 L/min?；颊呷フ硌雠P位，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂，在環(huán)狀軟骨（頸6）水平找到前斜角肌和中斜角肌之間的肌間溝靠近肩胛舌骨肌處作為穿刺點。對照組患者用22G靜脈針于此點進(jìn)針，穿過筋膜有突破感后再進(jìn)針少許，出現(xiàn)異感回抽無血液和腦脊液后注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液20 ml。鎮(zhèn)痛組患者在此點將外周神經(jīng)刺激器（PAJUNK，德國）的正極通過一電極連于患者胸骨區(qū)皮膚，負(fù)極與絕緣穿刺針（PAJUNK，德國）連接。外周神經(jīng)刺激器的初始刺激強(qiáng)度在0.8mA（2 Hz，100～300 μs），穿刺針緩慢刺入，一旦臂叢的顫搐被引出的電流強(qiáng)度調(diào)低到0.2～0.4 mA，可緩慢注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液20 ml，注藥過程中間斷回抽。置入專用的柔軟導(dǎo)管，并將固定翼縫合在皮膚上。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含0.125%羅哌卡因+芬太尼（2 μg/ml），LCP模式，首次負(fù)荷量2 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，單次按壓給藥2 ml/次，鎖定時間20 min。兩組患者中若出現(xiàn)過度緊張或者阻滯效果不完善時靜脈給予丙泊酚1～2 mg/kg，無痛感后實施肩關(guān)節(jié)粘連手法松解術(shù)。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者自我感覺疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者治療前后疼痛進(jìn)行評價。采用Constant-Murley肩功能評定法（CMS評分）為肩關(guān)節(jié)疾患治療判定標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，分別由疼痛（15分），肌力（25分），功能活動（20分）及肩關(guān)節(jié)活動度（40分）四個量子表組成，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好［2］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，率的比較采用四格表資料的χ2檢驗以及Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。手術(shù)均進(jìn)展順利，未出現(xiàn)局麻藥中毒或呼吸抑制等情況。與對照組相比，鎮(zhèn)痛組患者需輔助靜脈注射丙泊酚明顯減少，術(shù)后1、3、6 d的VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2、3）。兩組患者術(shù)后6 d的CMS評分均較術(shù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表1　兩組患者臨床資料

表2　兩組患者術(shù)中輔助靜注丙泊酚的發(fā)生率比較

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分的比較（x±s）

表4　兩組患者術(shù)后6 d CMS評分的比較（x±s）

3　討論

肩周炎的治療主要是緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。常用的治療方法有物理、微創(chuàng)、針刺、按摩和推拿療法以及口服消炎鎮(zhèn)痛藥等［3，4］，對疼痛和活動受限較輕的患者有一定的療效，但對肩關(guān)節(jié)活動障礙明顯的患者則需要在麻醉下行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)。

臂叢神經(jīng)阻滯具有良好的肌松和鎮(zhèn)痛作用［5］，手法操作時無明顯疼痛，利于粘連松解。神經(jīng)刺激器的出現(xiàn)使神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。刺激神經(jīng)所誘發(fā)的反應(yīng)可產(chǎn)生特定的肌肉運動，因此各神經(jīng)能夠被定位和阻滯，從而增加了神經(jīng)阻滯的可靠性。Fanelli等［6］使用神經(jīng)刺激器行肌間溝臂叢阻滯，成功率達(dá)到94%。而傳統(tǒng)盲探異感法采用穿刺針接觸神經(jīng)可出現(xiàn)異感，但可引起患者不適，易發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷，并且成功率和效果差異較大。該研究結(jié)果也證明了神經(jīng)刺激器定位下的阻滯效果更滿意。持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯是一種安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，對心血管、呼吸及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較小，它降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量并延長其作用時間，但有時經(jīng)肌間溝置管是比較困難的。盡管未用普通靜脈留置針套管進(jìn)行對比，但筆者發(fā)現(xiàn)使用PAJUNK針肌間溝置管操作簡便，易于掌握，一次置管成功率高。

該研究顯示，神經(jīng)刺激器定位組術(shù)后VAS評分較低且術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜藥例數(shù)明顯低于對照組，說明患者更舒適。采用0.125%羅哌卡因行術(shù)后鎮(zhèn)痛，患肢活動無明顯影響，有利于患者進(jìn)行有效的功能鍛煉。綜上所述，在肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療肩周炎過程中采用神經(jīng)刺激器定位下行臂叢神經(jīng)阻滯可提高成功率，同時利用先進(jìn)的導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，有著廣泛的應(yīng)用前景。

［1］劉延青，崔健君.實用疼痛學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：618.

［2］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，1（2）：160-164.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1439-1440.

［4］羅裕輝，蔣勁，熊東林，等.全麻下單純肩關(guān)節(jié)松解與復(fù)合術(shù)后帕瑞昔布鈉治療肩周炎療效對比［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（1）：13-17.

［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：481-486.

［6］Fanelli G，Gasati A，Garancini P，et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade：failure rate，patient acceptance and neurologic complications［J］. Anaesth Analg，1999，88（8）：847-852. ［2015-07-18收稿，2015-07-29修回］

［本文編輯：董冰媛］

R684

B

264002山東煙臺，解放軍107醫(yī)院疼痛科（李曉強(qiáng)，劉奎玲，隋鵬，趙曉玲）

趙曉玲，Email：lingzx211@163.com