北京市順義區(qū)馬坡衛(wèi)生院（101300）唐大蘋(píng) 馬萬(wàn)千

馬萬(wàn)千主任中醫(yī)師是北京市第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，辯證精準(zhǔn)，遣方用藥平和輕靈，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥的診治。筆者有幸跟隨馬老師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其用調(diào)法治療郁證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

郁證是以氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)引起的病癥。西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、癔病等屬于本病范疇。現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，精神緊張，七情過(guò)度，超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，而致郁證。若稟賦薄弱，遇事多慮善憂，一遇情志刺激或長(zhǎng)期情志不遂，更易發(fā)病，正如《雜病源流犀燭?諸郁源流》所說(shuō)：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！泵鞔t(yī)家張景岳云“凡氣血一有不調(diào)而致病，皆得謂之郁?！瘪R老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為郁證是機(jī)體氣血陰陽(yáng)臟腑失調(diào)所致，故法當(dāng)“調(diào)”治，“平其亢歷”，使氣血陰陽(yáng)臟腑對(duì)立雙方協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘。

2 分型論治

2.1 調(diào)升降 《王夢(mèng)英醫(yī)案》云“肝主一身之氣，七情之病必由肝起?！庇种軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》指出“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也?！薄捌⒄?，升降所由之徑也；肝者，升降發(fā)始根也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，氣血的運(yùn)行，脾胃的升降，情志的調(diào)暢，均取決于肝的疏泄功能。若憂愁思慮，憤懣惱怒，均可使肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失常，郁證由此而生。 正如《 醫(yī)碥》云“郁者滯而不通之意，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有拂郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。”故氣郁為六郁之始，肝郁為諸郁之主。馬老師根據(jù)《素問(wèn)》“木郁達(dá)之”認(rèn)為治郁首要調(diào)氣之升降。臨床上以精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，胸部滿悶，噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，女子月事不行，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦為辯證要點(diǎn)。治以疏肝理氣解郁暢中，方用逍遙散加減，藥用柴胡，白芍，當(dāng)歸，茯苓，白術(shù)，煨姜，薄荷，郁金，合歡花等。全方調(diào)理肝脾，暢達(dá)氣機(jī)，不傷正氣，藥性平和。

2.2 調(diào)氣血 《醫(yī)林改錯(cuò)》云“暓悶，即小事不能開(kāi)展，即是血瘀......俗言肝氣病，無(wú)故愛(ài)生氣，即是血府血瘀?！薄额愖C治載?郁證》指出：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，由其及血而成血郁。臨床癥見(jiàn)精神抑郁，性情急躁，頑固性失眠，頭暈頭痛，脅肋刺痛，婦女月經(jīng)量少有血塊，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑?！端貑?wèn)?至真要大論》云“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而至和平?！惫手我死須饨庥?，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減，藥用桃仁，紅花，當(dāng)歸，生地黃，川芎，赤芍，牛膝，桔梗，柴胡，枳殼，甘草等。本方是王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》五逐瘀湯之首，是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗牛膝而成。四逆散中柴胡枳殼一升一降，桔梗開(kāi)宣肺氣，共同暢達(dá)氣機(jī)；桃紅四物湯養(yǎng)血活血，牛膝引血下行。馬老師認(rèn)為全方祛瘀養(yǎng)血，邪正兼顧；行氣活血，氣血并治，而使機(jī)體氣血調(diào)達(dá)，臟腑和調(diào)而郁證自解。

2.3 調(diào)陰陽(yáng) 《素問(wèn)?上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！碧幱趪^經(jīng)期婦女，卵巢功能減退，內(nèi)分泌平衡發(fā)生變化，可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。七七之年，天癸漸竭，腎氣不足，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，遂出現(xiàn)情緒不寧，心煩易怒，失眠等癥，多伴見(jiàn)烘熱汗出，乍寒乍熱，頭暈耳鳴，腰背冷痛等癥。治宜調(diào)和陰陽(yáng)，方用二仙湯加減，藥物組成：仙茅，仙靈脾，巴戟天，知母，當(dāng)歸，黃柏，龍骨，牡蠣，合歡花等。其中仙茅，仙靈脾，巴戟天補(bǔ)腎壯陽(yáng)，知母，黃柏，滋陰降火，當(dāng)歸養(yǎng)心肝之血，本方寒熱并用，補(bǔ)瀉結(jié)合，陰陽(yáng)歸于平復(fù)，氣血?dú)w于調(diào)和，而諸癥自解。

3 病案舉例

某患者，女，42歲。主因“心煩易怒，胸脘痞悶半年”于2014年9月5日初診?；颊甙肽陙?lái)心煩易怒，胸脘痞悶，曾于外院就診，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，給予雷貝拉唑，克拉霉素，阿莫西林等藥物治療，效果不顯。現(xiàn)仍心煩易怒，情緒不寧，胸脘痞悶不舒，伴噯氣，納呆，入睡困難，二便調(diào)，舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：郁證，肝郁氣滯；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎。治法：疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)。方選逍遙散加減，藥物組成：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，薄荷6g，玫瑰花10g，旋復(fù)花15g(包煎)，炙甘草6g，水煎服，每日一劑，連服14劑。

2014年9月20日二診：服上藥后心煩易怒胸脘痞悶明顯減輕，仍失眠，入睡難，納谷不旺，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。上方去旋復(fù)花，加合歡花10g，焦三仙10g，連服14劑。

2014年10月5日三診：患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，諸癥悉減，舌淡苔白，脈弦。復(fù)查幽門(mén)螺桿菌陰性，上方繼服7劑.

4 結(jié)論

郁證一般病程較長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣，可由心悸、不寐、眩暈等癥日久不愈轉(zhuǎn)化而來(lái)。而在許多慢性疾病，如糖尿病、冠心病、慢性胃炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病的發(fā)展過(guò)程中多兼有焦慮、抑郁等精神疾患，情緒好轉(zhuǎn)的同時(shí)，軀體疾病也會(huì)好轉(zhuǎn)。馬老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為郁證虛實(shí)兼夾，病機(jī)錯(cuò)雜，故用藥慎用攻伐，否則欲速則不達(dá)，應(yīng)理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，補(bǔ)益而不過(guò)燥，滋養(yǎng)而不過(guò)膩，以“調(diào)”為主，升降氣機(jī)謂之調(diào)，氣血并治謂之調(diào)，陰陽(yáng)互求謂之調(diào)，多臟兼顧謂之調(diào)，組方配藥，相互為用，此為“調(diào)”之要也。除了藥物治療外，采取支持鼓勵(lì)，耐心疏導(dǎo)等精神治療，正如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)：“郁證全在病者能怡情易性，”“心病終須心藥醫(yī)?！?/p>