□孫林嵐Sun Lin-lan 丁永軍Ding Yong-jun

結(jié)核病（Tuberculosis，TB）是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，可侵及諸多臟器，其中肺部結(jié)核感染最為常見[1]。TB起病可急可緩，臨床表現(xiàn)多為午后低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、月經(jīng)失調(diào)等；其呼吸道癥狀有胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰及咯血。肺結(jié)核是一常見的慢性呼吸道傳染病，傳染性極強，嚴重危害社會，是現(xiàn)今重要的社會經(jīng)濟問題和公共衛(wèi)生問題[2-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，目前全球約有三分之一人口已感染結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病已然成為全世界致死率最高的傳染病之一[4]。我國結(jié)核病患者數(shù)居世界第二。2000年第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告表明：我國結(jié)核菌感染率為44.5%，估算全國結(jié)核菌感染者約有5.5億人口，我國結(jié)核菌感染率高于全球平均水平。為控制全球結(jié)核桿菌感染的嚴峻形勢，WHO提出“結(jié)核病控制框架(framework for effective tuberculosis control)”，其中，對在治傳染性肺結(jié)核患者施行直接面視下服藥的全程督導管理（全程督導管理，Directly observed therapy，DOT）是其核心之一[5]。本研究通過對200名初治涂陽肺結(jié)核患者分組實施不同的護理管理模式，探討護理人員全程督導管理對肺結(jié)核患者的臨床效果。

資料與方法

1.臨床資料。隨機抽取自2013年1月至2013年12月在院治療的200例初治涂陽肺結(jié)核患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。所有研究對象均符合以下診斷標準[6]：（1）初診肺結(jié)核患者，痰涂片抗酸染色鏡檢陽性2次。（2）痰涂片抗酸染色陽性1次，并痰培養(yǎng)痰菌陽性1次。（3）痰涂片抗酸染色陽性1次，并胸片顯示活動性肺結(jié)核病變陰影（經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認）。凡符合以上三項之一者為涂陽患者。研究對象均符合以下初治標準[7]：（1）尚未行抗結(jié)核治療者；（2）行標準化療用藥方案而未滿療程者；（3）不規(guī)則化療未滿1月者。凡符合以上三項之一者為初治患者。排除標準[8-10]：排除合并心、肝、腎器質(zhì)性病變者，排除患嚴重并發(fā)癥者，排除糖尿病、精神疾患病史者，排除妊娠及服用避孕藥者。其中，實驗組患者98例，男性44例、女性54例，平均年齡（45.52±5.21）歲，BMI（23.15±1.3）kg/m2；對照組患者102例，男性46例、女性56例，平均年齡（38.72±4.48）歲，BMI(20.6±2.2)kg/m2。兩組病人就年齡、BMI、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，參與研究者均知曉研究風險，自愿加入本次調(diào)查研究。

2.方法

2.1 化療方案

強化期：異煙肼（國藥準字H20044866）0.3g/次、利福平（國藥準字H32022615）0.45g/次，吡嗪酰胺（國藥準字H34022731）1.5g/次；乙胺丁醇（國藥準字H43020026）0.75g/次。均為隔日1次，2個月，共用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼（國藥準字H20044866）0.3g/次、利福平（國藥準字H32022615）0.45g/次。均為隔日1次，4個月，共用藥60次。療程全程共計90次。

2.2 管理方案

對照組：實施非督導管理，將一療程藥物一次性發(fā)給患者，由患者自行予以用藥管理。

實驗組：（1）采用“一對多”模式，設(shè)置責任護士；登記患者及家屬聯(lián)系電話、聯(lián)系地址；責任護士對患者及家屬予以健康宣教，強調(diào)抗癆治療持續(xù)性服藥的重要性。（2）藥物由責任護士定時發(fā)放至患者手中，記錄患者當日病情，監(jiān)督患者服用藥物。（3）若服藥時間患者離開病房，則電聯(lián)患者或家屬，失敗則予以家庭訪視，力求患者于24h內(nèi)予以補服。（4）每日早交班前，各責任護士匯總患者用藥情況及反饋信息，并向當班醫(yī)生報告。（5）于用藥登記表記錄患者用藥情況及用藥后反饋信息，緊急情況及時匯報主管醫(yī)生。（6）護士長每周查看并核對用藥登記表，監(jiān)督用藥督導情況，排查當周未報新發(fā)事件。

3.觀察指標。觀察比較實驗組和對照組的治療完整度、兩個月強化期治療結(jié)束時痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰情況及病灶吸收情況、比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，探討全程督導管理對肺結(jié)核治療者的臨床效果。

4.統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。實驗組與對照組各觀察指標比較均采用x2檢驗，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.規(guī)律治療情況比較。在6個月的治療過程中，實驗組5（5.10%）名患者中斷治療，98名患者總應(yīng)用藥次數(shù)為8820次，其中斷藥31（0.02%）次。對照組有24（23.08%）名患者中斷治療。102名患者總應(yīng)用藥次數(shù)為9180次，其中斷藥105（0.15%）次。比較兩組中斷治療及斷藥概率，實驗組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者中斷治療情況比較[n(%)]

表2 兩組患者斷藥情況比較[n(%)]

2.痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰情況比較。實驗組與對照組患者于兩個月強化期治療結(jié)束時復查痰涂片抗酸染色，實驗組98名患者中，有93(94.90%)名患者痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰，對照組102名患者中，轉(zhuǎn)陰患者73(71.56%)名。實驗組痰涂片轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰情況比較[n(%)]

3.病灶吸收情況比較。實驗組與對照組患者于兩個月強化期治療結(jié)束時復查胸部X線，實驗組病灶顯著吸收36(36.73%)例、吸收32(32.65%)例、見效26(26.53%)例、未吸收4(4.08%)例，治療的總顯效率為95.92%。對照組病灶顯著吸收24(23.53%)例、吸收25(24.51%)例、見效21(20.59%)例、未吸收32(31.37%)例，治療的總顯效率為68.63%。實驗組病灶吸收率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組病灶吸收情況比較[n(%)]

4.不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。在全部6個月的治療過程中，實驗組98名患者中，有19(19.38%)名患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，9(9.18%)名患者發(fā)生皮疹，12(12.24%)名患者發(fā)生四肢關(guān)節(jié)酸痛，1(1.02%)名患者發(fā)生藥物性肝損傷，無患者發(fā)生血白細胞減低及視神經(jīng)損傷；對照組102名患者中，有21(21.59%)名患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，27(26.47%)名患者發(fā)生皮疹，12(11.76%)名患者發(fā)生四肢關(guān)節(jié)酸痛，5(4.90%)名患者發(fā)生藥物性肝損傷，5(4.90%)名患者發(fā)生血白細胞減低，3(2.94%)名患者發(fā)生視神經(jīng)損傷。實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療不良反應(yīng)比較[n(%)]

討論

直接面視下短程化療（Directly Observed Therepy Short course，DOTS）是全球結(jié)核病控制策略之一，世界衛(wèi)生組織在對其五項要素的具體闡述中提及：對肺結(jié)核患者中痰涂片抗酸染色陽性者，免費予以標準短程化學療法，且必須于全程或至少于療程的前兩月實施由醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導化療[7]，即全程督導管理（DOTS），系指病人在治療過程中，每次服藥均于醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進行，若未按時服藥，則以電訪或家訪方式促使患者于24h內(nèi)予以補服[11]。DOTS策略具有提高結(jié)核病治愈率，阻斷多耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生及耐藥菌的傳播，減少新發(fā)感染的產(chǎn)生，恢復勞動生產(chǎn)力，節(jié)省治療經(jīng)費，產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟效益等優(yōu)勢[12]，被認為是目前結(jié)核病控制中的最優(yōu)策略[13]。

本研究中，筆者對200名初治涂陽肺結(jié)核患者分組實施不同的管理模式，結(jié)果顯示實施全程督導管理后，實驗組治療中斷率、斷藥率均明顯低于對照組（P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義），兩個月后痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率明顯高于對照組（P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義）。說明全程督導管理策略對肺結(jié)核治療的控制效果優(yōu)于患者用藥自管理策略。全程督導策略管理下，責任護士對患者予以充分健康宣教，患者充分知曉規(guī)律用藥的必要性及重要性，自我用藥監(jiān)管意識得以增強。通過患者自我監(jiān)管、責任護士切身監(jiān)督、護士長及主治醫(yī)師定期核查三重監(jiān)控防線，患者的用藥連貫性得以保證。葉秀榮[14]等在《293例涂陽肺結(jié)核病人全程督導化療效果分析》中顯示，那坡縣293例初治涂陽肺結(jié)核病人在全程督導化療中取得滿意療效，其2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于95%，達世界衛(wèi)生組織要求涂陽患者治愈率指標（85%）。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，表明采用全程督導管理實為一合理有效管理方案。

同時研究結(jié)果還顯示，實施全程督導管理后，實驗組與對照組就不良反應(yīng)方面比較，全程督導管理下不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于患者自管理（差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05）。此差異的產(chǎn)生源于直視下監(jiān)督患者服藥，責任護士得以通過視診大致判斷患者一般狀況，并將患者服藥后反饋及時匯報主管醫(yī)生，各項突發(fā)狀況及患者病情變化得以及時處理，較大程度減少了意外事件及用藥不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展；同時通過面對面交流，護理人員得以及時疏導患者治療過程中的不良情緒，保證治療的順利進行。

初治排菌肺結(jié)核患者于未治療時，對其家屬及周圍健康人群具有較強的傳染性，屬高危結(jié)核桿菌傳染源。但只要患者堅持合理、有效、全程的治療，傳染性可于2～4周內(nèi)迅速消失，其治愈率可達95%以上。故結(jié)核治療的關(guān)鍵在于遵從醫(yī)囑、規(guī)律服藥并完成療程。通過護理人員的全程監(jiān)督、及時反饋以及耐心疏導，全程督導管理能有效保證結(jié)核治療的連貫性，提高結(jié)核病治愈率。

1 何興瓊.493例涂陽肺結(jié)核患者全程督導化療效果分析[J].中國實用醫(yī)藥.2014,9(4)：174-175

2 張小軍.兩種督導管理方式涂陽肺結(jié)核病患者效果觀察[J].中國地方病防治雜志，2014,29(S1)：207-208

3 黎秋芬，萬袆.全程督導與非督導治療在初治涂陽肺結(jié)核患者臨床療效對比觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012,8(1)：19-20

4 吳蘭香.耐多藥結(jié)核病人影響因素病例對照研究[J].中國公共衛(wèi)生，2011,27(4)：401-402

5 沈勝偉.DOT管理模式在肺結(jié)核疾病控制中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014,22(2)：244-245

6 邊學峰，李文婧，孫強，等.33例耐多藥肺結(jié)核患者督導服藥現(xiàn)狀研究[J].醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版)，2011,32(2)：35-38

7 張淑蘭，林建珍，單志力，等.溫州市2009年涂陽肺結(jié)核病人督導管理質(zhì)量調(diào)查研究[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012,19(3)：61-63

8 Juan Zhang,Jun Xie,Wanli Hou,et al.Mapping the Knowledge Structure of Research on Patient Adherence：Knowledge Domain Visualization Based Co-word Analysis and Social Network Analysis.PLoS One，2012,7(4)：e34497

9 Li Yongbin,Xu Jin,Wang Fang,Wang B,Liu L,Wanli Hou,et