□陳 潔CHEN Jie 蔡圓圓CAI Yuan-yuan 胡碎釵HU Sui-chai 張丹如ZHANG Dan-ru*

醫(yī)院是人員較為密集的地方，微生物相對集中，特別是近年來，隨著各種新醫(yī)療技術(shù)的開展、大量抗菌藥物和免疫制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率居高不下。院內(nèi)感染也稱作醫(yī)院感染，院內(nèi)感染的出現(xiàn)不僅影響了患者的治療效果，增加了死亡率和醫(yī)院糾紛率，而且也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量[1]。盡管目前抗感染治療和消毒措施在某種程度上降低了院內(nèi)患者的感染率，但仍存在一定比例的院內(nèi)感染。提高感染的防治水平是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，也是評價(jià)醫(yī)院診療水平的重要指標(biāo)。2010年以來優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)逐漸在各大醫(yī)院得到開展。筆者所在醫(yī)院積極相應(yīng)號召，積極實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理，為有效預(yù)防ICU院感的發(fā)生起到了一定的作用。

資料與方法

1.一般資料。選取實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理前后ICU患者共120例，其中實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理前后各60例，分別作為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GCS評分＜8分；（2）生活不能自理；（3）既往無吞咽障礙史，無消化系統(tǒng)疾病；（4）血液動力學(xué)穩(wěn)定；（5）家屬均簽署知情同意書。（6）入住ICU時(shí)間＞2天。（7）無嚴(yán)重貧血、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前已存在的感染；（2）合并有感染高危因素，糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）術(shù)前合并有營養(yǎng)不良者。兩組的一般資料無顯著差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理

2.1 成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組。成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組，將全科護(hù)理人員按照職稱、?？浦R、護(hù)理技能、工作年限、工作能力，根據(jù)層級管理的基本原則、護(hù)士條例、ICU的護(hù)理內(nèi)容、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量要求進(jìn)行分層，實(shí)施責(zé)任包干制。50名護(hù)士包括護(hù)士長和副護(hù)士長各1名，對所有護(hù)士進(jìn)行分組，分為6個(gè)小組，小組各設(shè)責(zé)任組長1名，高級責(zé)任護(hù)士2名，初級責(zé)任護(hù)士2名，普通護(hù)士3名。實(shí)行APN排班模式，小組護(hù)士共同負(fù)責(zé)班次內(nèi)患者的護(hù)理工作，對患者的感染負(fù)責(zé)，實(shí)施責(zé)任追究制。

2.2 成立院感質(zhì)量控制小組。成立院感質(zhì)量控制小組，由感控護(hù)士擔(dān)任組長，2名高年資護(hù)士擔(dān)任組員。負(fù)責(zé)對科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行無菌技術(shù)、院感相關(guān)知識的培訓(xùn)、洗手依從性的督查；對在院患者進(jìn)行導(dǎo)管的目標(biāo)性監(jiān)測；整理相關(guān)數(shù)據(jù)反饋給感控醫(yī)生，每季度進(jìn)行院內(nèi)感染率的監(jiān)測，對結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改意見；再由感控護(hù)士將監(jiān)測結(jié)果反饋?zhàn)o(hù)士，促進(jìn)感控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.3 實(shí)施內(nèi)容。（1）加強(qiáng)無菌操作：①每三個(gè)月進(jìn)行一次護(hù)理無菌護(hù)理觀念和操作技術(shù)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括各項(xiàng)無菌技術(shù)、護(hù)理技術(shù)、滅菌消毒隔離技術(shù)、專業(yè)知識、基本功練習(xí)和醫(yī)院控制管理細(xì)則，不斷加強(qiáng)工作人員的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的職業(yè)責(zé)任感與監(jiān)督無菌操作意識，使每名護(hù)士都能熟練掌握日常感控方法。②嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對工作人員、醫(yī)療設(shè)備和消毒液定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，保證室內(nèi)清潔無排泄物，確保達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。用于治療的醫(yī)療器械應(yīng)定期嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無菌操作，重視洗手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。③加強(qiáng)ICU物體表面的消毒，對各種醫(yī)療用品如呼吸機(jī)、吸痰器等，定期嚴(yán)格消毒；吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰時(shí)先氣道后口腔用物，應(yīng)用一次性手套，避免交叉感染。（2）呼吸道感染的預(yù)防：①口腔護(hù)理3-4次/日，口腔護(hù)理液選用口泰漱口液。特殊病人根據(jù)口腔的PH值、細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇合適的漱口液進(jìn)行及時(shí)口腔護(hù)理，PH=7采用3%雙氧水，PH＜7采用2%碳酸氫鈉溶液，PH＞7采用2%硼酸液。每次進(jìn)食后均給予飲水。氣管切開和氣管插管的患者采用口腔灌洗和擦拭的方法保持口腔清潔。②根據(jù)痰液量和性狀每2～4h吸痰1次或適時(shí)吸痰[2]。選用帶聲門下吸引的氣切套管，根據(jù)患者聲門下分泌物的量采取持續(xù)低負(fù)壓吸引或間斷沖洗、吸引的方法清除氣囊上方滯留物。采用持續(xù)恒溫濕化法，對吸入氣體加濕、加熱，防止氣道分泌的粘稠，堵塞人工氣道。③根據(jù)患者病情，常規(guī)抬高床頭35°～45°，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。（3）加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理：保持各路管道的通暢，防止折疊、受壓，防止引流液倒流。每天消毒尿道口和導(dǎo)尿管2次，采用密閉式導(dǎo)尿系統(tǒng)，防止尿液逆流。對于需要長期留置導(dǎo)尿管的患者可采用碳酸氫鈉進(jìn)行膀胱沖洗以改變真菌定植的環(huán)境，減少真菌感染[3]。醫(yī)護(hù)人員每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，及時(shí)拔除導(dǎo)管。（4）抗菌藥物的管理：慎用廣譜抗生素，提高感染患者病原體送檢率，檢測細(xì)菌的耐藥性，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用較為敏感的抗生素。針對手術(shù)患者具體情況，預(yù)防性使用抗生素，避免藥物濫用。

3.評價(jià)指標(biāo)。（1）護(hù)理質(zhì)量：采用醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量考核表(結(jié)合相關(guān)工作規(guī)范并結(jié)合專家意見設(shè)計(jì))進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括：病房管理、消毒隔離、感染監(jiān)控、無菌操作技能、基礎(chǔ)護(hù)理5個(gè)方面，每個(gè)方面滿分100分，由護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組成員對患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評分越高，說明護(hù)理質(zhì)量越好。（2）感染率：判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。（3）滿意度：①醫(yī)護(hù)人員滿意度：護(hù)理人員滿意度有16個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總分160分，各調(diào)查50名護(hù)士。醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總分100分，各調(diào)查10名醫(yī)生。兩個(gè)量表均換算成百分制，85分以上為滿意。②患者滿意度：由責(zé)任護(hù)士向患者或家屬對護(hù)理質(zhì)量的滿意度進(jìn)行調(diào)查，采用百分制，60分以下為不滿意，一般60～80分，滿意≥81分。病死、植物生存者均極為不滿意。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料（）比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量的變化。優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施后，護(hù)士在病房管理、消毒隔離、感染監(jiān)控、無菌操作技能等護(hù)理質(zhì)量方面的評分高于實(shí)施前，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量的變化

表1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量的變化

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2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施前后感染率、患者健康知識及醫(yī)護(hù)患滿意度的變化。優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施后，院內(nèi)感染率低于實(shí)施前，醫(yī)護(hù)患的滿意度均高于實(shí)施前，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施前后感染率、患者健康知識及醫(yī)護(hù)患滿意度的變化[n(%)]

討論

醫(yī)院感染會給患者及社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)相關(guān)報(bào)道，醫(yī)院感染造成的額外死亡率約為4%～33%[4]。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)廣泛應(yīng)用，特別是抗菌藥物的使用等因素，使醫(yī)院感染有逐漸上升的趨勢。院內(nèi)感染的出現(xiàn)不但增加了患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，還是護(hù)患糾紛發(fā)生的重要原因[6]。隨著人們法律意識的增強(qiáng)和健康意識的提高，對院內(nèi)醫(yī)源性感染的預(yù)防越來越重視。衛(wèi)生部規(guī)定二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院感染率應(yīng)小于8%。減少院內(nèi)感染已經(jīng)成為醫(yī)院服務(wù)重點(diǎn)關(guān)注的問題。2010年國家衛(wèi)生部推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，其以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題，在推動醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量提高的過程中發(fā)揮著重要的作用。

有研究認(rèn)為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)通過優(yōu)化護(hù)理程序、提高護(hù)理人員素質(zhì)、完善管理環(huán)節(jié)提供給患者完全、全程的護(hù)理，能夠有效控制和減少院內(nèi)感染的發(fā)生[5]。張彥有關(guān)對急性腦血管意外的患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的研究顯示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠有效減少肺部感染，提高患者的生存質(zhì)量[6]。韓寶愛的研究也發(fā)現(xiàn)，對老年呼吸內(nèi)科患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生，提高患者的滿意度[7]。筆者所在醫(yī)院積極響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召，以患者需求為導(dǎo)向，以患者滿意為目標(biāo)，為提高護(hù)理質(zhì)量，降低院內(nèi)感染發(fā)生，成立責(zé)任護(hù)理小組，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理。結(jié)果顯示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理實(shí)施后，患者的護(hù)理質(zhì)量提高，感染率降低，醫(yī)護(hù)患對護(hù)理的滿意度提高，均較實(shí)施前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理在實(shí)施的過程中，注意抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，使護(hù)理過程更加具有計(jì)劃性和系統(tǒng)性，各項(xiàng)護(hù)理工作有章可循，使護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控從簡單的事后控制轉(zhuǎn)為事前、事中和事后評價(jià)的系統(tǒng)管理，把監(jiān)控工作重心前移到臨床一線，以關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點(diǎn)進(jìn)行過程管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，盡量減少感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)改善[8]。該護(hù)理模式的實(shí)施最大限度調(diào)動員工執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理規(guī)范的自覺性和積極性，改變了護(hù)士以往憑借經(jīng)驗(yàn)和感覺為主的習(xí)慣，提高了護(hù)士對專科護(hù)理的觀察力、判斷力與理解力。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有利于減少院內(nèi)感染的發(fā)生，確保患者的住院安全。

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