邴彥秋++++++王金龍++++++陳冰宇

[摘要] 目的 比較不同的麻醉方式對(duì)腹腔鏡下子宮切除患者的臨床效果和安全性，從而找到腹腔鏡下手術(shù)的最佳麻醉方法，盡可能緩解患者的疼痛、減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取該院2013年8月—2014年4月期間收治的行子宮切除術(shù)的患者96例，將其作為臨床研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組48例，對(duì)照組采用全身麻醉，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)患者術(shù)中麻醉效果和術(shù)后自主呼吸時(shí)間，導(dǎo)管拔出時(shí)間，清醒時(shí)間和不良反應(yīng)進(jìn)行比較。 結(jié)果 試驗(yàn)組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的總有效為87.50%，對(duì)照組采用全身麻醉的總有效為62.20%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率52.08%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)腹腔鏡下子宮切除患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床效果較為明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率低，整個(gè)過(guò)程安全可靠，患者以及患者家屬較為滿意，因此值得在臨床上進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡下子宮切除；全身麻醉；硬膜外麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）-0049-02

目前隨著婦科疾病的發(fā)生率逐年增高，子宮切除治療子宮疾病成為最常用最基本的手術(shù)方式之一，也是目前比較成熟的一種手術(shù)類(lèi)型；且隨著科學(xué)技術(shù)的不斷的發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)手術(shù)過(guò)程的微創(chuàng)無(wú)痛的要求原來(lái)越高，因此腹腔鏡輔助下進(jìn)行子宮切除已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。眾所周知腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)中麻醉仍然是必不可少的，由于腹腔鏡的應(yīng)用需在手術(shù)中形成的二氧化碳?xì)飧?，二氧化碳?xì)飧购突颊唧w位的改變會(huì)帶來(lái)不同程度的生理變化，這對(duì)術(shù)中麻醉效果造成了一定程度的干擾，部分患者會(huì)出現(xiàn)呼吸不常，心率失常[1]。因此，為有效的提高術(shù)中麻醉效果和降低麻醉后不良反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)用一種更為科學(xué)有效麻醉方法顯得尤為重要，在該次研究中，針對(duì)2013年8月—2014年4月期間的腹腔鏡下子宮切除患者采用兩種不同的麻醉方法，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將該院2013年8月—2014年4月期間96例行子宮切除術(shù)的患者分為兩組，對(duì)照組48例，試驗(yàn)組48例[2]，排除具有心肺疾病的患者和對(duì)術(shù)中麻醉不耐受的患者。對(duì)照組患者：女，年齡40～68歲，平均（54.5±2.1）歲；體重46～68kg，平均（54.5±3.1）kg。試驗(yàn)組患者：女，年齡38～70歲，平均（54.9±2.1）歲；體重45～72 kg，平均（58.5±3.1）kg。參加該次實(shí)驗(yàn)的96例患者中，38例患者行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)，25例患者行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，其余33例患者行腹腔鏡下子宮剔除術(shù)。

1.2 治療方法

所有的患者入院后立即進(jìn)行相關(guān)檢查，確定對(duì)手術(shù)和麻醉具有一定的耐受性后安排具體手術(shù)，術(shù)前對(duì)患者靜脈注射阿托品和苯巴比妥起到擴(kuò)血管降血壓和鎮(zhèn)靜的作用。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用全身麻醉，具體操作：[3]首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.4 g/kg舒芬太尼， 0.15 mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨，0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖以及0.4 mg/kg依托咪酯；待誘導(dǎo)麻醉起效，患者不同程度的意識(shí)消失，完全進(jìn)入麻醉狀態(tài)后給予插管，該過(guò)程中需要開(kāi)放靜脈并靜脈注入少量肌松藥和其他輔助藥物后再進(jìn)行氣管插管；最后在手術(shù)過(guò)程中時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每小時(shí)靜脈注入0.5 g/kg舒芬太尼和0.5 mg/kg依托咪酯進(jìn)行麻醉維持。單純麻醉存在鎮(zhèn)痛不完善的缺點(diǎn)，因此試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，具體操作：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，具體操作如對(duì)照組，全麻結(jié)束后觀察患者的表現(xiàn)和各項(xiàng)生病體征，在可以耐受的情況下，對(duì)患者取側(cè)臥位根據(jù)手術(shù)部位在相對(duì)應(yīng)的椎間隙進(jìn)行穿刺，隨后置入硬膜外導(dǎo)管[4]，首劑注入2%的利多卡因4 mL，若無(wú)中毒性不良反應(yīng)隨即注入0.5%的羅哌卡因和2%的利多卡因，確定并控制麻醉平面，最后進(jìn)行常規(guī)的術(shù)中麻醉維持。比較兩組患者的臨床效果和安全性。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的臨床效果，其中顯效：[5]麻醉效果好，術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間較短，24 h內(nèi)清醒。有效：術(shù)中輕微的疼痛感，術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間較長(zhǎng)，48 h內(nèi)清醒。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛感，追加麻醉，術(shù)后恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間較長(zhǎng)，48 h后清醒?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 15.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2校驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

對(duì)兩組患者的臨床效果進(jìn)行一定的比較[6]，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的總有效率為87.50%，對(duì)照組采用單純?nèi)榈目傆行蕿?2.20%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.00，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效比較[n（%）]

2.2 安全性比較

對(duì)兩組患者不良反應(yīng)進(jìn)行一定的比較，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率52.08%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.48 P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組安全性比較[n（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和開(kāi)展，腹腔鏡下子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮剔除術(shù)等在該院也得到了很好的應(yīng)用。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短以及住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，受到了患者以及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。然而在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)[7]腹腔鏡應(yīng)用中二氧化碳?xì)飧沟慕⑹沟眯g(shù)中對(duì)麻醉的要求極高，術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂约绑w位的改變對(duì)患者呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)等生理功能具有不同程度的干擾，如果沒(méi)有針對(duì)腹腔鏡手術(shù)采取正確的麻醉和術(shù)中管理方法將嚴(yán)重危害患者的生命安全，因此，術(shù)中采取科學(xué)的麻醉方法顯得尤為重要，在該次研究中，針對(duì)腹腔鏡下子宮切除的患者采用兩種不同的方法進(jìn)行麻醉，其中對(duì)照組采用單純?nèi)?，[8]但是在對(duì)于全面來(lái)講，全身麻醉缺乏一定的針對(duì)性，能夠范圍較廣對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)，以及呼吸系統(tǒng)的損害較大，無(wú)法準(zhǔn)確的控制術(shù)中麻醉的深度，且整個(gè)過(guò)程中易引起心率和血壓較大幅度的波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，造成的不良反應(yīng)較大，且并沒(méi)有考慮二氧化碳?xì)飧沟挠绊?，二氧化碳?xì)飧乖斐筛箖?nèi)高壓，膈肌上抬，肺的換氣功能降低，容易造成呼吸不暢。同時(shí)二氧化碳?xì)飧雇ㄟ^(guò)影響患者的心排出量和外周阻力來(lái)影響機(jī)體的循環(huán)功能，患者術(shù)中往往表現(xiàn)為高血壓，心輸出量不足等。整體麻醉效果不是很理想，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不完善。整體麻醉過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多，術(shù)中麻醉過(guò)程不夠平穩(wěn)，而試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，能夠有效的避免該類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生，硬膜外麻醉是針對(duì)患者取側(cè)臥位根據(jù)手術(shù)部位在相對(duì)應(yīng)的椎間隙進(jìn)行穿刺，隨后置入硬膜外導(dǎo)管，進(jìn)行一種操作較為簡(jiǎn)單的麻醉方式，在對(duì)于全身麻醉中出現(xiàn)的二氧化殘氣腹的建立使得胸腔內(nèi)壓力過(guò)大，影響呼吸系統(tǒng)，在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉避免了單純?nèi)閷?duì)呼吸的抑制作用，能夠有效的減低了患者呼吸不暢的發(fā)生率；其次患者的二氧化碳?xì)飧雇ㄟ^(guò)增加腹部血管阻力影響回心血流，從而間接影響了患者的全身的循環(huán)系統(tǒng)，其通過(guò)患者本身拮抗二氧化碳?xì)飧挂鸬娜碜枇?，在一定程度上能夠有效的改善了患者的心肌的供血和心臟超負(fù)荷做功，有效的增加了患者的心肌的負(fù)極時(shí)間；并且全麻聯(lián)合硬膜外麻醉有效的抑制了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使得循環(huán)穩(wěn)定；整體麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較少，整體過(guò)程較平穩(wěn)。最后在全身麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)行硬膜外麻醉，能夠有效的避免了術(shù)后忽然解除二氧化碳?xì)飧箷r(shí)造成的血液再灌注損傷，使患者的整體麻醉效果較好，術(shù)中鎮(zhèn)痛作用明顯。根據(jù)吳飛虎[8]《不同麻醉藥物對(duì)腹腔鏡手術(shù)麻醉效果分析》顯示全麻組患者完全蘇醒時(shí)間長(zhǎng)、疼痛知曉度高，而該次研究則發(fā)現(xiàn)聯(lián)合麻醉與單純?nèi)橄啾孺?zhèn)痛效果良好，87.50%的患者術(shù)中疼痛輕微。李加賓《不同麻醉方式對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者的影響》表明單純?nèi)樾g(shù)后蘇醒延長(zhǎng)，出現(xiàn)血壓升高、心率失常等一系列心血管性并發(fā)癥。該次研究則發(fā)現(xiàn)聯(lián)合麻醉與單純?nèi)橄啾饶軌蛴行Ы档土瞬l(fā)癥的發(fā)生，具有穩(wěn)定血壓，控制心率等優(yōu)點(diǎn)。與上述研究報(bào)道相比該次研究的聯(lián)合麻醉的臨床效果顯著。在該次實(shí)驗(yàn)中，針對(duì)兩組不同的麻醉效果進(jìn)行一定的比較，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的總有效為87.50%，對(duì)照組采用單純?nèi)榈目傆行?2.20%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。對(duì)兩組患者不良反應(yīng)進(jìn)行一定的比較，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率52.08%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

綜上所述，針對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床效果較為明顯，鎮(zhèn)痛作用明顯的同時(shí)也有效的避免了單純麻醉對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，有效的降低了呼吸不暢等不良反應(yīng)，患者以及患者家屬較為滿意，因此值得在臨床上進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-01）endprint