苗海泉

[摘要] 目的 對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，發(fā)生原因以及預(yù)防措施進(jìn)行分析研究。 方法 選取2010年5月—2014年5月期間行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的720例患者的臨床資料，分析手術(shù)常見并發(fā)癥。 結(jié)果 在720例患者中，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥22例，并發(fā)癥中，以皮下氣腫5例（22.7%）、膽管損傷3例（13.6%）以及膽漏4例（18.1%）的發(fā)病率較高。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是較為可靠的治療方式，針對(duì)并發(fā)癥的特征，做好針對(duì)預(yù)防是必要的。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）-0040-02

在當(dāng)下人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來越高的大環(huán)境下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)漸漸成為醫(yī)生進(jìn)行膽囊切除的首選手術(shù)方式[1]。該手術(shù)方式對(duì)于疾病的治愈效果，以及在術(shù)中減輕患者的傷害雖然功不可沒，但是還是存在著諸多缺陷，導(dǎo)致在術(shù)后經(jīng)常會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，而且原因大都為操作不當(dāng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)如發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)于患者的傷害是不言而喻的，甚至?xí)斐缮ｋU(xiǎn)。做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的研究，對(duì)于了解并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以及避免其發(fā)生起到積極作用[2]。因此，2010年5月—2014年5月間該研究對(duì)720例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，并分析出現(xiàn)這些癥狀的原因，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的720例患者為研究對(duì)象。男性510例，女性患者210例，年齡29～76歲之間，平均年齡46.8歲。膽囊結(jié)石500例，急、慢性膽囊炎160例，膽囊息肉60例。

1.2 研究方法

手術(shù)采用全身麻醉，切口位置選擇在臍上緣，手術(shù)前先要建立人工氣腹，即通過切口向腹腔注入二氧化碳?！八目追ā备骨荤R切除術(shù)在膽囊切除手術(shù)中是最具有典范性和權(quán)威性的膽囊切除手術(shù)方法，所以選用該方法來切除膽囊。采取患者仰臥的體位進(jìn)行手術(shù)操作，保持患者在術(shù)中頭高足低的姿勢(shì)，按照常規(guī)手術(shù)操作步驟進(jìn)行。膽囊三角粘連嚴(yán)重，三管關(guān)系不清時(shí)，可選擇切開膽囊，腔內(nèi)尋找膽囊管開口的方法，處理膽囊管可采用生物蛋白膠封堵、間斷縫合等方法。

2 結(jié)果

720例患者中，共出現(xiàn)并發(fā)癥 22例（3.1%），在這22例并發(fā)癥中，腹腔內(nèi)出血3例（13.6%）；膽管損傷3例（13.6%）；膽漏4例（18.1%）；膽管殘留結(jié)石2例（9.1%）；腹腔積液、腹腔感染2例（9.1%）；皮下氣腫5例（22.7%）；切口感染3例（13.6%）。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況觀察結(jié)果分析

3 討論

3.1 膽管損傷

在該研究中發(fā)現(xiàn)，膽管損傷是發(fā)病率較高的并發(fā)癥，共出現(xiàn)3例（13.6%%）。主要原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)者判斷解剖位置的方式只能通過監(jiān)視器屏顯的二維空間。②一般開腹膽囊切除術(shù)時(shí)會(huì)有助于幫助對(duì)患者的十二指腸向下方做一個(gè)牽引力，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程缺乏這個(gè)牽引力，使得膽總管容易向十二指腸的側(cè)上方發(fā)生牽拉。③該手術(shù)給沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生提供了鍛煉的機(jī)會(huì)，但這些沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不了解局部解剖肝膽會(huì)對(duì)膽囊周圍的器官造成損傷，因?yàn)樵撌中g(shù)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生僅需10 min就可完成，所以，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)眼高手低，可能會(huì)損傷到膽囊管。而且沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不會(huì)辨認(rèn)膽道是否發(fā)生的變異，就會(huì)有很多問題出現(xiàn)，問題發(fā)生后，這些醫(yī)生也不懂如何處理，所以錯(cuò)過最佳時(shí)間去處理，導(dǎo)致后果不堪設(shè)想。④在手術(shù)過程中若是使用蠻力進(jìn)行牽拉，沒有很有效的控制電刀，還會(huì)讓刀頭有反彈致使其他部位有損傷情況，此外長(zhǎng)時(shí)間的燒灼也會(huì)使得膽囊管出現(xiàn)損傷，一般來說延遲性和隱匿性是這些損傷的特點(diǎn)，所以容易錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。⑤手術(shù)過程中需要盡量展開解剖層面，如果對(duì)膽囊三角辨認(rèn)不清楚，禁止用電鉤對(duì)膽囊組織進(jìn)行大塊的切除操作，手術(shù)中要保持電鉤鉤尖朝向患者身體外上方，使電鉤鉤尖不要觸及膽囊管和腸道。切除膽囊要準(zhǔn)，且穩(wěn)，禁止電鉤發(fā)生反彈現(xiàn)象，主要是防止反彈會(huì)對(duì)膽囊管或胃腸產(chǎn)生灼傷。⑥燒灼鈦夾產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)現(xiàn)象會(huì)致膽囊管組織壞死，所以鈦夾要遠(yuǎn)離膽總管組織。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥很有特點(diǎn)。比如說膽總管有損傷多為高位的膽管損傷，并且較多的情況為熱燒傷，還經(jīng)常伴有膽總管的缺損情況，最終使得二期處理格外困難，這都可以定義為是災(zāi)難性的事故，這會(huì)使患者的身體和心理更加痛苦，因此，腹腔鏡外科醫(yī)師要十分重視這種膽囊切除手術(shù)。對(duì)于膽囊切除手術(shù)的另一個(gè)有特點(diǎn)的并發(fā)癥是，膽總管橫斷往往發(fā)生在膽囊管有缺如或者粗短的患者身上，因?yàn)槟懩业娜顷P(guān)系部分發(fā)生炎癥較為嚴(yán)重，膽囊管的解剖組織有變異，解剖關(guān)系模糊，術(shù)中容易損傷膽管。手術(shù)過程中，出血時(shí)切忌盲目電凝止血，避免電灼傷膽道。

3.2 膽漏

通過腹腔鏡對(duì)膽囊進(jìn)行切除手術(shù)容易發(fā)生的另一種嚴(yán)重的并發(fā)癥為膽漏，往往是由于夾閉不完全的膽囊管，或者是膽囊床的毛細(xì)膽管和副肝管?；颊叱霈F(xiàn)膽漏癥狀，要第一時(shí)間觀察有沒有傷害到膽囊管，可以通過十二指腸鏡下對(duì)彈道進(jìn)行逆行造影，診斷膽囊管是否受到損傷，緊接著對(duì)鼻膽管進(jìn)行引流手術(shù)，或者是在行內(nèi)鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，這些操作都有利于膽漏患者的治療。若術(shù)中不理清膽囊的三角關(guān)系，膽囊區(qū)炎癥十分嚴(yán)重，可以通過引流方式消除炎癥，避免患者（出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥）術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹。一般情況下，下面這幾種情況應(yīng)該放置肝下引流：①若不能分離膽囊三角關(guān)系，可能會(huì)過度燒灼的膽囊； ②過細(xì)或過粗的膽囊管，對(duì)夾閉會(huì)不滿意； ③若是過深剝離膽囊床，會(huì)有較多的滲血情況。手術(shù)過程中若是膽囊發(fā)生破裂，會(huì)有大量的膽汁流入到患者的腹腔中。該研究中，膽漏共發(fā)生4例，占全部并發(fā)癥發(fā)病數(shù)的18.1%，這與李紅等報(bào)道的文獻(xiàn)相似，說明膽漏在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥防治中要高度重視。endprint

3.3 出血

損傷膽囊動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中發(fā)生出血情況，這也是該研究中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。分離膽囊時(shí)使用電鉤，如果電鉤伸入肝臟部位過深，肝臟會(huì)受到損傷，發(fā)生出血狀況。如果術(shù)中出現(xiàn)出血，一定要保證氣腹充足，且顯露在外，才可以在直視條件下實(shí)施常規(guī)止血，切忌用電凝或鉗夾止血，防止形成副損傷。若出血嚴(yán)重，無法控制，需要用一些器械對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫處理，再進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹處理。如果遇到出血，禁止用鉗夾夾住膽管周圍組織，防止鉗夾位置不準(zhǔn)確，造成重要組織損傷。正確的方法是用吸引器把血液吸干凈，保證術(shù)野清晰后準(zhǔn)確鉗夾。對(duì)血管周圍需要保留一些纖維組織，便于用鈦夾牢固地夾閉上?？刂瞥鲅话闶褂秒娔裏疲羌毙阅懩已子忻黠@的充血情況，組織會(huì)水腫并且質(zhì)脆，粘連致密，分離困難，更有可能在灼傷過程中增加出血的可能性，這與附近靜脈直徑、術(shù)后炎癥情況關(guān)系緊密。若出血無法控制，醫(yī)生要直接壓迫出血位置，禁止用鉗夾止血，接著立即中轉(zhuǎn)開腹，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)可以選擇線型切割閉合器、止血夾、圈套器等多種機(jī)械止血法，還可以使用電刀和超聲刀。然而這些器械設(shè)備都為人為的，在手術(shù)過程中，醫(yī)生要順利控制患者出血，影響最大的是人為因素。要防止出血狀況發(fā)生，醫(yī)生一定要保證手術(shù)思路正確、手術(shù)視野清晰、解剖關(guān)系明確等，做手術(shù)的醫(yī)生一定要有穩(wěn)定的心理素質(zhì)和豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。配套設(shè)施完善的小組也是成功的最強(qiáng)保證，術(shù)者與助手的默契配合對(duì)緊急情況的處理有重要的作用。

該研究通過對(duì)720例通過腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進(jìn)行治療的患者的臨床資料進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在720例患者中，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥22例，皮下氣腫、膽管損傷以及膽漏的發(fā)病率較高。在分析中發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的出現(xiàn)并不是由一種原因引起，通常是多因素共同引起，因此，依據(jù)并發(fā)癥因素對(duì)癥預(yù)防，對(duì)于降低并發(fā)癥起到事半功倍的作用，值得推廣。

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（收稿日期：2014-08-29）endprint