李衛(wèi)英

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的護理研究進展

李衛(wèi)英

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

白血病患者；PICC置管；并發(fā)癥；護理

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）雖為患者及臨床護理帶來諸多方便，但仍有其相應的并發(fā)癥，如長期留置可引起機械性或血栓性靜脈炎、導管異位、導管脫出、導管堵塞等［1］，若處理不當可給患者帶來肉體和精神上的痛苦以及經(jīng)濟上的損失，甚至可能引起醫(yī)患糾紛。白血病患者常需要靜脈輸入大量化療藥物，這些化療藥物刺激性較強，且由于患者血小板低［2］、粒細胞減少，自身免疫功能低下［3］，血粘度高［4］，且經(jīng)常需靜脈輸注高濃度營養(yǎng)液體及血液制品等因素，常出現(xiàn)置管后穿刺點滲血、導管相關(guān)感染、導管堵塞、非感染性靜脈炎等并發(fā)癥。現(xiàn)就白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的原因及預防護理措施綜述如下。

1 白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥

1.1 穿刺點出血 白血病患者存在血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少及白血病細胞浸潤等對血管損傷的不利因素。PICC穿刺點滲血是最為常見的并發(fā)癥，出血率高達100%［5］。孟祥鋒等［6］認為，血小板減少、焦慮及穿刺前單純輸注紅細胞均可引起PICC穿刺點持續(xù)滲血。同時，置管時穿刺鞘管針較粗可致局部血管損傷較大，以及壓迫方法不當，壓迫時間、壓迫力度不夠等，均可引起穿刺點滲血［7］。

1.2 導管相關(guān)感染 導管相關(guān)性感染是長期進行靜脈置管的重要并發(fā)癥［8］。PICC導管相關(guān)的感染主要有3種類型：局部感染、隧道感染和導管相關(guān)的血流感染（CR BSI）［9］。治療過程中大劑量的化療藥、廣譜抗菌藥、激素、免疫抑制劑等的使用，使患者免疫功能進一步下降，如置管及維護過程中違反無菌原則，極易誘發(fā)感染［10-11］。PICC導管管腔內(nèi)回血、纖維蛋白沉積物導致細菌定植也會引發(fā)導管相關(guān)的感染［10］。另外，白血病患者血小板減少，凝血機制差，穿刺點常有少量滲血，為細菌滋生提供了良好的培養(yǎng)基，且患者本身免疫力低下，也是極易引發(fā)感染的危險因素［12］。

1.3 導管堵塞 導管阻塞的原因很多，常見的有：未按時封管或封管方法不當；患者的血液呈高凝狀態(tài)；抽血后未及時沖管；輸注特殊藥物，如乳劑、甘露醇、化療藥物等；使用禁忌配伍藥物時致藥物沉淀阻塞導管［13］；經(jīng)常靜脈輸注高濃度營養(yǎng)液體及血液制品；導管接頭松動、脫落；體外導管扭曲、打折；各種原因引起的血液反流，如咳嗽、嘔吐等胸腔內(nèi)壓力增大致血液反流，使血液在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓而導致堵管［14］。

1.4 非感染性靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，趙潔等［15］的研究顯示，血液病患者PICC相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率為15.2%。根據(jù)其發(fā)病因素的不同可進一步分為機械性、化學性以及血栓性。陳桂英等［16］研究發(fā)現(xiàn)，PICC所致靜脈炎多發(fā)生在置管后25～72 h。目前認為機械性靜脈炎與下列因素有關(guān)：導管的材質(zhì)、穿刺血管的選擇、護士的穿刺技巧、穿刺針型號、導管固定、患者置管肢體運動度、對患者的教育等［17-18］。而置管后期出現(xiàn)的靜脈炎多可能由于污染微粒刺激導管，或者置管位置產(chǎn)生血液湍流引起血栓形成有關(guān)，故可歸為化學性或靜脈性。

2 并發(fā)癥預防及護理措施

2.1 穿刺點出血的護理措施

2.1.1 置管時機的選擇 血小板減少時，穿刺點易滲血不止，因此，護理人員應嚴密檢測患者血小板計數(shù)，當血小板計數(shù)低于20×109／L和／或單純輸注紅細胞時，應謹慎行PICC置管術(shù)，或遵醫(yī)囑輸注適量血小板或凝血因子治療后再行置管［6］。

2.1.2 置管方法 有研究表明，超聲導引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC置管可減少穿刺點滲血，原因是改良塞丁格技術(shù)使用的穿刺針比傳統(tǒng)穿刺針更細，血管損傷相對較?。?7］。檀紅艷等［19］認為，在進行PICC置管時，采用無名指和中指分別放在導入鞘尖端上方和導入鞘中段上方的血管上輕壓，可明顯減少術(shù)中出血。

2.1.3 穿刺點的壓迫 對穿刺部位實施科學有效的壓迫包扎方法是防止和減少PICC術(shù)后穿刺點滲血的關(guān)鍵技術(shù)［20］。方文添等［21］通過將明膠海綿與無菌小紗布作對照置于穿刺點，用無菌透明敷貼固定之后再用彈力繃帶加壓包扎24 h發(fā)現(xiàn)，明膠海綿用于PICC穿刺點止血效果較好。王玉芳等［22］發(fā)現(xiàn)，采取凝血酶壓迫法可明顯縮短有出血傾向患者PICC置管后穿刺點出血時間。還有學者主張，PICC穿刺成功后在貼膜上人工壓迫穿刺部位5 min后用半液態(tài)500 mL生理鹽水冰袋壓迫15 min，可以減慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，使出血減少［23］。

2.1.4 封管方法 吳道仙等［24］用生理鹽水與肝素鹽水作為封管液的對比研究發(fā)現(xiàn)，用生理鹽水封管可減輕白血病患者穿刺點出血的幾率。

2.1.5 健康宣教 胡君娥等［4］認為，術(shù)后局部按壓穿刺點30 min，24 h內(nèi)適當限制術(shù)側(cè)肢體的活動，可有效減少滲血的機會。

2.2 導管相關(guān)感染的護理措施

2.2.1 處理措施 導管局部感染的護理措施主要有理療、熱敷、加強換藥等，必要時應用抗生素，一般無需拔除導管。隧道感染發(fā)生后應拔除導管，加強局部處理，并全身應用抗生素。治療CR BSI時，視患者具體情況而決定是否拔除導管，若為真菌感染、菌血癥復發(fā)、48 h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性以及多種病原微生物感染則考慮拔管［18］。拔除PICC導管時，在無菌操作下留取導管尖端5 cm進行導管細菌學培養(yǎng)，以進一步確診［10］。

2.2.2 預防措施 ①嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。導管相關(guān)感染的預防應采取綜合措施［18］。首先應按無菌操作技術(shù)進行置管，且應選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法［25］。白血病患者化療后免疫抑制期應采取封閉式敷料換藥，并注意觀察患者局部皮膚情況，若有紅腫、壓痛等現(xiàn)象時，應及時取局部分泌物作細菌培養(yǎng)，并用2%的復方氯己定液每天換藥1次，若局部癥狀無好轉(zhuǎn)，應根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，嚴重感染者提前拔管［26］。②正確維護導管。透明敷貼常規(guī)1周更換1次，但當敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應立即更換。保持肝素帽和正壓接頭處無菌，肝素帽每周更換1次，正壓接頭每7～10 d更換1次［27］，有污染或有回血血跡須隨時更換。③正確封管。輸液前給予生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，可避免導管內(nèi)纖維蛋白的沉積，輸液完畢必須采取脈沖正壓封管，確保肝素帽內(nèi)充滿封管液［10］，避免肝素帽內(nèi)殘留的藥物、血制品、營養(yǎng)液等滋生細菌，繼而引發(fā)導管相關(guān)感染。④健康宣教。做好患者、家屬的衛(wèi)生宣教，使其掌握PICC的自我保護方法并學會觀察不良反應，以較好地預防導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥［28］，延長導管留置時間。

2.3 導管堵塞的護理措施

2.3.1 堵管后的處理 一旦發(fā)生導管堵塞，切忌用力推注或沖管，以免出現(xiàn)導管斷裂或血栓脫落致臟器栓塞等更嚴重的后果，應首先檢查體外因素和體位，排除導管扭曲、打折等因素后，如仍未通暢，可用尿激酶溶液溶栓［14，29］。

2.3.2 堵管的預防

2.3.2.1 正確的沖管及封管 正確的沖管及封管技術(shù)是預防導管堵塞的關(guān)鍵。利用脈沖式的封管方法可使封管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生旋流，清潔和漂凈管壁［14］。每次輸液、輸血及輸入脂肪乳等高濃度液體前后應用生理鹽水20 mL行脈沖式?jīng)_管，輸入完畢后，采用正壓封管［27］。自PICC管采血后應及時沖管，若使用1 000 mL靜脈營養(yǎng)袋應每4 h沖管1次［4］，連續(xù)輸液時每12 h沖管1次［30］。在輸注濃縮紅細胞過程中脈沖式?jīng)_管1次，可降低PICC輸注濃縮紅細胞導管堵塞發(fā)生率［31］。還有學者提出，使用預充式導管沖洗器對PICC進行沖管和封管，可有效減少堵管發(fā)生率，且安全可靠［32］。

2.3.2.2 合理安排補液順序 先輸入脂肪乳、蛋白、營養(yǎng)液等大分子及黏稠液體，最后輸入晶體液［31］。輸液過程中，對于有配伍禁忌的藥物，在輸入前后使用生理鹽水間隔輸注［33］。

2.3.2.3 觀察補液速度 輸液過程中，密切觀察液體滴數(shù)，如最大滴數(shù)＜80滴／min，沖管阻力加大時，預防性用小劑量尿激酶溶栓［34］。

2.3.2.4 健康宣教 告知患者避免用力屏氣，嘔吐或用力大便后通知護士及時沖管。對于劇烈咳嗽者最好使用輸液泵［14］。

2.4 靜脈炎的護理措施

2.4.1 合理選擇置管時機 提倡早期置管，避免放療或化療致靜脈損傷后再置管［4］。最好選擇在化療前2 d給予PICC置管，使機體對導管適應后再進行化療，避免導管穿刺和輸注化療藥短時間內(nèi)同時作用于血管，增加靜脈炎的發(fā)生率。

2.4.2 置管時的護理措施 嚴格無菌操作，盡可能選擇貴要靜脈［18］，盡量避免在曾輸注化療藥物的血管置管［35］，選擇較細的硅膠導管，避免應用聚乙烯類和硅橡膠導管。由經(jīng)專門培訓的護士進行操作，送管時動作要輕柔，以減輕對血管內(nèi)皮的機械性損傷［18］。有研究認為，用地塞米松預處理導管的方法可預防PICC所致靜脈炎，且操作簡便易行［16］。有條件者可在B超引導下行改良塞丁格技術(shù)置管術(shù)，張曉菊等［17］研究證實，B超引導下改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)機械性靜脈炎的發(fā)生。固定穩(wěn)妥后，應告知患者置管后3 d內(nèi)應放松術(shù)肢，避免劇烈活動，減少血管壁與導管之間的摩擦，使機體逐步適應導管，以減少機械性靜脈炎的發(fā)生幾率［36］。

2.4.3 置管后的護理措施 由經(jīng)培訓的護士進行導管維護，密切觀察患者術(shù)肢的變化，指導患者適當活動，預防靜脈炎的發(fā)生。黃敏清等［36］研究證實，術(shù)后立即進行握力器鍛煉加喜療妥乳膏外涂，可以預防PICC所致的機械性靜脈炎，且方法簡便易行，患者易于接受。楊月華等［37］研究證實，用雙氯芬酸鈉乳劑預防PICC所致機械性靜脈炎的療效同喜療妥乳膏，且價格更優(yōu)。一旦發(fā)生靜脈炎，護士可用微波理療聯(lián)合水膠體敷料來緩解患者靜脈炎所致的腫痛，此方法比單純使用50%硫酸鎂濕熱敷要好，不但縮短了患者紅腫、疼痛的消退時間，而且方便、省時，護士和患者都更容易接受［38］。

3 小結(jié)

采取正確的護理方式可降低PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。建立靜脈輸液護士PICC操作資質(zhì)準入制度，由專職護理人員置管及維護，加強對護理人員的培訓，選擇具有相關(guān)資質(zhì)的護理人員進行置管和日常護理，能夠有效降低PICC并發(fā)癥［39］，減輕白血病患者的生理痛苦和經(jīng)濟負擔，減輕護士的工作量。白血病患者治療周期長，治療間歇期須定期維護，因此護士要做好患者的健康教育工作。指導患者保護導管的方法，觀察穿刺點的異常變化等，告知患者定期維護的重要性，防止因未按時維護而引發(fā)并發(fā)癥。

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1009 8399（2015）05 0073 04

2014-10-27

李衛(wèi)英（1984 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。