劉大一 (大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 大慶 163001)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征［1］在其發(fā)展過(guò)程中，最常見(jiàn)的伴隨著房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)的發(fā)生。目前多數(shù)心臟中心擔(dān)心植入起搏器后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，絕大多數(shù)SSS患者常規(guī)植入雙腔起搏器(DDD)［2］。是否每個(gè)SSS患者都需要選擇雙腔起搏器?選擇雙腔起搏器(DDD)還是單腔心房起搏(AAI)更合理，本研究回顧性總結(jié)分析我院我院2001年～2008年間病態(tài)竇房結(jié)綜合征置入心房AAI起搏器臨床病例資料，旨在探討SSS患者植入那種起搏器更合適進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機(jī)選取我院2001年1月～2008年3月期間確診病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入起搏器患者共120例。按植入心臟起搏器不同分為AAI(n=60例)及DDD(n=60例)兩組。入選條件為符合起搏器適應(yīng)證的病竇綜合征患者，性別、年齡不限。植入AAI心房起搏器患者均于術(shù)中測(cè)量PR間期＜0.22 s，無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯。H－V間期正常。房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)大于130次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)為:Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。起搏器置入前已有心房顫動(dòng)、腦卒中、心功不全或其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病影響患者主觀評(píng)價(jià)。兩組患者的一般情況以及臨床癥狀相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 起搏器置入:按常規(guī)方法置入心臟起搏器(美國(guó)美敦力公司，美國(guó)圣猶達(dá)公司)，心房導(dǎo)線均置于右心耳，心室導(dǎo)線放置于右室心尖部，心房、心室導(dǎo)線均為被動(dòng)固定法。置入后，起搏器程控:AAI組起搏頻率為60次/min，DDD組下限頻率60次/min，上限頻率140次/min，AV間期為出廠值，模式轉(zhuǎn)換能打開(kāi)。

1.3 隨訪方法及評(píng)價(jià)指標(biāo):患者出院后1、3、6個(gè)月定期隨訪，以后每年隨訪一次共6年。隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、起搏器程控、心電圖和/(或)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。每次隨訪中，以心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷心房顫動(dòng)。當(dāng)患者有大于24 h腦缺血事件而產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或24 h內(nèi)死于腦血管事件，診斷為腦卒中。心功能評(píng)定:采用紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量資料采用百分率(%)或者均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料之間的比較使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果:隨訪6年，無(wú)失訪病例。隨訪中，AAI組未發(fā)生II度以上房室傳導(dǎo)阻滯，DDD組有9例發(fā)生了持續(xù)性房顫，改為VVI起搏方式。

2.2 心房顫動(dòng)、心力衰竭、腦卒中、全因性死亡的發(fā)生率:至隨訪期結(jié)束，AAI組心房顫動(dòng)、心力衰竭低于DDD組(P＜0.05)，兩組腦卒中發(fā)生率無(wú)差異;全因性死亡，AAI組1例因肺癌死亡，DDD組1例因腦卒中死亡、1例因心力衰竭死亡，兩組全因死亡率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者隨訪終點(diǎn)事件情況比較［例(%)］

3 討論

病竇綜合征(SSS)是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器供血不足為主。目前針對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征有癥狀患者首先植入永久性人工起搏器。研究表明［3］，SSS患者二度以上房室傳導(dǎo)阻滯年發(fā)生率約0.6%～1.8%;其中完全性左束支阻滯以及雙束支阻滯患者其AVB發(fā)生率較高，而對(duì)于正常房室傳導(dǎo)功能的SSS患者，其植入AAI后評(píng)價(jià)房室傳導(dǎo)功能指標(biāo)H－V間期、文氏阻滯點(diǎn)長(zhǎng)期保持較為恒定，其發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯可能性較低。我們對(duì)60例術(shù)前心電圖及術(shù)中電生理檢查評(píng)估房室傳導(dǎo)功能正常的SSS患者植入AAI，平均隨訪6年并未出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，表明房室傳導(dǎo)正常的SSS植入AAI是安全的。

多項(xiàng)研究表明［4－5］，對(duì)于正常房室傳導(dǎo)的SSS患者，AAI較DDD有更少的心房顫動(dòng)、全因性死亡率、心衰發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于房室傳導(dǎo)功能正常的SSS患者，DDD起搏與AAI起搏比較，房顫發(fā)生率增加，心功能降低。而腦卒中發(fā)生率兩組無(wú)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Michael Fored等的研究表明，對(duì)于房室結(jié)功能正常的患者，相比AAI模式，DDD增加了植入術(shù)后房顫、房撲的發(fā)生，輕度增加了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和全因性死亡率。目前認(rèn)為植入DDD患者心房顫動(dòng)發(fā)生率與心室起搏比例密切相關(guān)［4］，SAVE PACe研究表明，與傳統(tǒng)DDD起搏相比，最小化右室起搏的DDD顯著減少持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)，累積右室起搏比例＜10%的患者發(fā)生持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)可以減少40%，這表明心室起搏比例與房顫發(fā)生密切相關(guān)［5－6］。正常心室激動(dòng)是由心房電活動(dòng)由希氏束下傳，經(jīng)由左右束支快速同步激動(dòng)左右室，并導(dǎo)致左右心室基本同步收縮。右室起搏時(shí)激動(dòng)不是經(jīng)由希氏束及左右束支下傳的，導(dǎo)致心室的激動(dòng)順序發(fā)生改變，造成醫(yī)源性左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致左、右室機(jī)械收縮失同步，并導(dǎo)致左室收縮和舒張功能下降，出現(xiàn)左心衰，同時(shí)右心室心尖部起搏可導(dǎo)致或加重三尖瓣反流，進(jìn)而出現(xiàn)右心功能衰竭，上述因素相互作用進(jìn)而引起左房、右房擴(kuò)大，促進(jìn)了心房顫動(dòng)的發(fā)生［7］。

綜上所述，病態(tài)竇房結(jié)綜合征需植入心臟永久起搏器患者，建議術(shù)中進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，對(duì)于無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯;HV間期正常;房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)大于130次/分的房室傳導(dǎo)功能正?；颊撸ㄗh植入單腔心房起搏器(AAI)，這可以減少初次植入的花費(fèi)，并減少將來(lái)房顫的發(fā)生，避免影響心功能，更加接近生理性起搏。

［1］ 張曉燕.病態(tài)竇房結(jié)綜合征78例心電圖分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，36(31):6762.

［2］ 鄭強(qiáng)蓀.心臟病學(xué)實(shí)踐2012－規(guī)范化治療［M］.病竇綜合征應(yīng)選擇雙腔起搏還是單腔心房起搏，271－273.

［3］ Adan V，Crown LA.Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome［J］.American family physician，2003，67(8):1725.

［4］ Nielsen JC，Kristensen L，Andersen HR，et al.A randomized comparison of atrial fibrillation in sinus－node disease［J］.NEJM，2007，357:1000.

［5］ Nielsen JC，Thomsen PE，Hojberg S，et al.A comparison of single－lead atrial pacing with dual－chamber pacing in sick sinus syndrome［J］.Eur Heart J，2011，32(6):686.

［6］ Rosenqvist M，Bergfeldt L，Haga Y，et al.The effect of ventricular activation sequence on cardiac performance during pacing［J］.PACE，1996，19(9):1279.

［7］ 韓瑞娟，蔣廷波，孫 凱，等.AAI與DDD起搏對(duì)病竇綜合征患者的影響［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(5):400.