龔雪　劉志敏　任繼媛++張丹

摘要：目的 應(yīng)用實(shí)時(shí)彈性成像（UE）應(yīng)變率比值法（SR）和二維超聲及彩色多普勒超聲在橋本氏甲狀腺炎（HT）中的應(yīng)用價(jià)值及與血清促甲狀腺激素的相關(guān)性。方法 采集90例經(jīng)臨床確診為橋本氏甲狀腺炎患者，根據(jù)HT甲狀腺功能分為3組即（HT甲狀腺亢進(jìn)組、HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組）和同時(shí)期來我院體檢無甲狀腺疾病的體檢者50例作為對(duì)照組，測(cè)量SR值、甲狀腺上動(dòng)脈收縮期最大血流速度Vmax、RI值，比較各組SR值及甲狀腺上動(dòng)脈Vmax、RI值的差異性，分析SR值和Vmax值與血清TSH的相關(guān)性。結(jié)果 對(duì)照組與病例組的SR值總體分布不一樣，HT甲狀腺亢進(jìn)組、正常對(duì)照組、HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組，SR值呈依次增高。①正常對(duì)照組SR低于HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；②甲狀腺功能亢組SR低于HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；③HT甲狀腺功能正常組SR低于TH甲狀腺功能減低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；④HT甲狀腺上動(dòng)脈Vmax總體分布也不一樣，測(cè)值在各組間均有差異。HT甲減時(shí)甲狀腺Vmax值與血清TSH呈正相關(guān)性，RI值各組間差異無顯著性。結(jié)論 UE能在二維和彩色多普勒超聲的基礎(chǔ)上更好的反應(yīng)出組織的軟硬度，為HT的不同發(fā)展階段組織的不同硬度提供了更好的信息。

關(guān)鍵詞：超聲彈性成像；二維超聲；多普勒超聲；橋本氏甲狀腺炎

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto throiditis，HT）：又稱橋本氏病或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種甲狀腺常見的自身免疫性疾病，患者女性多于男性，多發(fā)于30～60歲，本病起病隱匿，病程長(zhǎng)，大多數(shù)HT患者臨床癥狀表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)復(fù)雜，臨床醫(yī)生容易誤診和漏診。彈性成像技術(shù)是一項(xiàng)近年來新的超聲技術(shù)，而彈性成像的應(yīng)變率比值法則能更客觀的反應(yīng)組織軟硬度的新技術(shù)，通過病變組織硬度的變化來判斷病灶的性質(zhì)。本文對(duì)90例HT患者應(yīng)用二維超聲、彩超多普勒超聲及彈性成像超聲技術(shù)進(jìn)行了研究，探討彈性成像應(yīng)變率比值法在對(duì)HT患者診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)收集2014年1月～8月來我院治療及檢查的90例HT患者，其中男性患者30例，女性患者60例，年齡17～70歲，平均約43歲。HT患者（所有的患者根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢及臨床治療和診斷確診均為HT，并排除患者有其他的疾病引起的HT，如下丘腦、垂體、腎上腺、肝臟等影響甲狀腺疾病的病因）。并以來我院健康體檢的（無甲狀腺疾?。?0例作為對(duì)照組，其年齡和性別均與實(shí)驗(yàn)組相吻合。

1.2方法 采用我院的日立HI VISION Ascendus型彩色多普勒超聲診斷儀，其內(nèi)具備最新的實(shí)時(shí)彈性成像匹配軟件，配有淺表的探頭，頻率為5～10MHz。被檢者采取平臥位，在頸后部放置小枕以使患者充分的暴露頸部，首先對(duì)被檢者實(shí)施二維超聲檢查，觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)的大小甲狀腺形狀、內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲、分布情況（合并結(jié)節(jié)的要注意結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、與圍組織的關(guān)系等）特別注意的是甲狀腺峽部的厚度和甲狀腺前后徑的厚度（因?yàn)榧谞钕偾昂髲胶蛵{部明顯增厚對(duì)診斷橋本氏甲狀腺炎有一定的價(jià)值）。再用彩色多普勒檢查，觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)的內(nèi)部血流分布情況，在CDFI引導(dǎo)下找到甲狀腺上動(dòng)脈，顯示甲狀腺上動(dòng)脈，取樣容積置于甲狀腺上動(dòng)脈起始處小于0.5cm，取樣容積長(zhǎng)度1mm，調(diào)節(jié)血流方向與取樣聲束夾角<60°，用脈沖多普勒取樣，讓患者屏氣，獲得甲狀腺上動(dòng)脈三個(gè)心動(dòng)周期的頻譜圖像，記錄甲狀腺上動(dòng)脈頻譜形態(tài)，并測(cè)量甲狀腺上動(dòng)脈的Vmax，RI值并詳細(xì)記錄Vmax、RI值，儲(chǔ)存。

最后在二維超聲和彩色多普勒超聲的基礎(chǔ)上應(yīng)用實(shí)時(shí)彈性成像檢查：對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)彈性成像時(shí)，囑患者屏氣，雙幅實(shí)時(shí)顯示二維圖像及彈性圖像，選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI）手動(dòng)加壓探頭，頻率2次/s，使彈性成像旁的壓力震動(dòng)頻率綜合指數(shù)穩(wěn)定的維持在3～4級(jí)，持續(xù)4～5s為宜，以確保取得穩(wěn)定的圖像和數(shù)值。在ROI腺體中心勾畫A區(qū)，A區(qū)面積大于視野內(nèi)腺體面積的1/2，勾畫同側(cè)胸鎖乳突肌為B區(qū)，B區(qū)面積大于視野內(nèi)胸鎖乳突肌面積的1/2，計(jì)算SR值，最后記錄并儲(chǔ)存。由兩位從事超聲15年以上的優(yōu)秀醫(yī)師采用雙盲法分別對(duì)左右兩葉甲狀腺腺體進(jìn)行檢查，分別測(cè)量雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈Vmax值、RI值，用應(yīng)變率比值法進(jìn)行對(duì)比，如果有爭(zhēng)議時(shí)，兩名醫(yī)師應(yīng)取得一致的意見后儲(chǔ)存圖像。血清TSH檢測(cè)：所有患者及對(duì)照組均清晨空腹抽取肘靜脈血5ml，送實(shí)驗(yàn)室分離血清，當(dāng)天檢測(cè)TSH值。TSH正常值：0.5～5.1mIU/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0進(jìn)行運(yùn)行分析，甲亢組，甲減組，甲正常組，正常對(duì)照組四組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法比較。病例組彈性成像SR比值、彩色多普勒甲狀腺上動(dòng)脈Vmax與血清TSH的相關(guān)性分析，采用Spearman秩相關(guān)分析。

2結(jié)果

見表1，表2。

注：a表示甲亢組與甲功正常組、臨床甲減組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.483、5.146，P<0.01）；b正常組與臨床甲減組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.227，P<0.05）；c與HT甲亢組、HT甲功正常組、HT臨床甲減組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

注：a：與正常對(duì)照組比較，P<0.05；b：與橋本甲狀腺功能正常組比較，P<0.05；c：與橋本甲亢組比較，P<0.05。

HT甲亢組TSH水平為（0.06±0.12）glU/ml，HT甲功正常組為（2.14±1.20）glU/ml，HT臨床甲減組為（46.94±23.78）glU/ml，正常對(duì)照組為（2.24±0.26）glU/ml。結(jié)果顯示SR與血清TSH成正相關(guān)。病例組各組SR值與血清TSH經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)rs=0.605，P<0.01。線性回歸方程為Y'=1.512+0.013X'（Y'=SR，X'=血清TSH），SR隨血清TSH的增加而增加。Vmax值在橋本氏甲狀腺炎甲減期與TSH呈正相關(guān)，病例組各組Vmax值與血清TSH經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)rs=0.725，P<0.01。線性回歸方程為Y'=1.692+0.613X'（Y'=Vmax，X'=血清TSH）。RI在各組間沒有明顯差異。見圖1～圖4。

圖1 HT甲減期SR值圖 圖2 HT甲亢期SR值圖

圖3 HT甲亢時(shí)期甲狀腺上動(dòng)脈流速圖 圖4HT甲減時(shí)期甲狀腺上動(dòng)脈流速圖

3討論

HT是一種自身免疫性疾病，它的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，起病隱匿，癥狀多不典型，根據(jù)甲狀腺功能的功能不同分為：甲狀腺功能亢進(jìn)型，甲狀腺功能正常型，甲狀腺功能減低型。HT早期為甲狀腺功能亢進(jìn)期（淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)期），TSH減低；HT中期甲狀腺功能正常（甲狀腺濾泡萎縮期），TSH正常；HT后期甲狀腺功能減低（纖維化期），TSH升高[1]。本研究顯示HT腺體隨TSH的升高而硬度逐漸增加，且彈性成像的SR比值與TSH呈正相關(guān)性。

近年來橋本氏甲狀腺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]，目前超聲檢查是影像學(xué)檢查甲狀腺病變的主要手段，常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲一般可做出初步診斷，但有時(shí)難以確診并進(jìn)行鑒別診斷[3]。超聲彈性成像技術(shù)可通過探測(cè)組織的硬度來反應(yīng)其彈性信息，協(xié)助疾病進(jìn)行鑒別診斷，UE作為一種新的超聲技術(shù)，最早于1991年由Ophir等[4]人提出又被稱為"電子觸診"。較觸診更為敏感、客觀、準(zhǔn)確，打破了常規(guī)超聲成像組織生物力學(xué)上的局限性，彌補(bǔ)了X線、常規(guī)超聲、MRI、CT等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，能直接提供組織彈性的不足。

目前UE已成為超聲界一個(gè)新的研究焦點(diǎn)， UE在很多的疾病中都有了很多新的研究成果，比如在乳腺疾病中的良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷已有了很成熟的應(yīng)用[5]，在評(píng)估肝臟是否有纖維化方面[6]也有相關(guān)的報(bào)道，在前列腺疾病[7]中也顯示出了彈性成像技術(shù)的優(yōu)越性。國(guó)外也有很多關(guān)于實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥[8]，經(jīng)陰道對(duì)子宮肌瘤，經(jīng)內(nèi)鏡超聲對(duì)胰腺[9]等檢查與研究的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)在頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成淋巴結(jié)[10]的研究等領(lǐng)域也取得了一些成果。

超聲彈性成像技術(shù)還有待于進(jìn)一步完善，目前的問題集中在圖像質(zhì)量上，如何進(jìn)行快速有效的數(shù)據(jù)采集，如何設(shè)定最佳的彈性參數(shù)分級(jí)，如何分辨和減少偽像，但是即便如此彈性成像技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲成像的不足，病變?cè)谠缙诘臋z出，早期的定位及定性上顯示出很多的優(yōu)勢(shì)，使超聲技術(shù)能更好的更完善。

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編輯/許言