陳樂

[摘要]目的探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像（RTE）在肱骨外上髁炎伸肌總腱分級中的價(jià)值。方法研究時(shí)間為2015年1～7月，30例根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為肱骨外上髁炎的患者共35條伸肌總腱行RTE及二維超聲檢查，每一條肌腱分為前、中、后三部分行長軸切面掃查，2名醫(yī)生獨(dú)立、盲法對肌腱進(jìn)行分級。結(jié)果RTE檢出0、1、2、3級肌腱20.9%、22.9%、34.3%、21.9%，二維超聲檢出0、1、2、3級肌腱38.1%、38.1%、16.2%、7.6%，兩種方法對肌腱的分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=23.30，P<0.05），RTE檢出病灶數(shù)目較多，顯示病變肌腱不同程度變軟；二維超聲分級組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 0.62，RTE分級組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 0.84。結(jié)論RTE能更早、更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎肌腱的病灶數(shù)目與范圍，該成像方法重復(fù)性優(yōu)于二維超聲；RTE能反映肌腱組織硬度變化，可監(jiān)測治療反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]實(shí)時(shí)超聲彈性成像；肱骨外上髁炎；伸肌總腱；二維超聲

肱骨外上髁炎又被稱為“網(wǎng)球肘”，其發(fā)病原因主要是由于患者的腕關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋前、旋后等過程中，產(chǎn)生了微小的損傷，且損傷逐漸積累，進(jìn)而引發(fā)的伸肌總腱進(jìn)行性退行性變和（或）部分撕裂或損傷肌腱附著處。橈側(cè)腕短伸肌起始部是最常見發(fā)生病理變化的部位。MRI及二維超聲檢查是肌骨檢查最常用的影像學(xué)方法，可以觀察病變部位、范圍及鑒別診斷。MRI診斷肱骨外上髁炎敏感性高，但檢查費(fèi)用昂貴，耗時(shí)長；二維超聲檢查價(jià)廉快捷，當(dāng)肌腱早期退行性變與周圍正常組織回聲無明顯差別時(shí)，二維超聲無法識(shí)別，各向異性偽像易造成誤診，且不能反映肌腱的生物學(xué)特性。

超聲彈性成像可以根據(jù)患者的不同組織的彈性系數(shù)，即應(yīng)力的不同，加上外力和較差振動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)變，尤其是形態(tài)應(yīng)變不同，進(jìn)而收集出被測量個(gè)體在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的片段和喜好，并對壓迫前和壓迫后的發(fā)射回波信號做分析，估計(jì)個(gè)體組織內(nèi)部的不同位置的位移，計(jì)算其變形的程度，并最終以灰階或者彩色編碼成像。超聲彈性成像可以有效地反映患者組織硬度的不同情況，且不存在各向異性偽像。在臨床大量研究中均認(rèn)為，生物組織的彈性和硬度，與病灶的生物學(xué)特性有一定的關(guān)系，且對疾病診斷及治療均有較高的參考價(jià)值，而目前國內(nèi)多將超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用到乳腺、甲狀腺、前列腺等器官疾病的診斷，其在肌腱彈性方面報(bào)道較少。本研究通過比較RTE與二維超聲對肱骨外上髁炎患者伸肌總腱進(jìn)行分級，初步探討RTE在肱骨外上髁炎的應(yīng)用。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2015年1～7月30例確診為肱骨外上髁壓痛并伴有病變的肌腱，共35條病變肌腱。男18例，女32例，30例，患者的年齡32～67歲，經(jīng)計(jì)算平均（48.5±8.9）歲。所有檢查均在肱骨外上髁炎肌腱病變患者的知情同意下進(jìn)行。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯的患側(cè)肘外側(cè)疼痛感，且在勞累時(shí)加重，擰毛巾等時(shí)加重，有肱骨外上髁部的明顯壓痛點(diǎn)，前臂伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，患者癥狀、體征、肘關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等病變，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，精神疾病及精神病家族史，不愿意參與本次研究。

1.2機(jī)器與方法

二維超聲與彈性成像對肌腱分級的檢查結(jié)果。

二維超聲觀察肌腱形態(tài)、附著點(diǎn)、邊緣及內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)回聲。然后行彈性成像，使用HITACHIAVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，儀器配備實(shí)時(shí)的超聲彈性成像應(yīng)用軟件；其線陣探頭的頻率為7～11MHz，采用儀器預(yù)設(shè)置的肌肉骨骼條件。受檢者面向醫(yī)生坐于床旁，肘關(guān)節(jié)屈曲90度、內(nèi)旋，前臂平放于檢查床，拇指向上，患者保持舒適放松體位。

由2名具備豐富骨肌超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師獨(dú)立、盲法行二維超聲及RTE檢查。參照Connell等的分段標(biāo)準(zhǔn)作長軸切面掃查，掃查時(shí)探頭一端固定于肱骨外上髁，向后逐步移動(dòng)，將每條伸肌總腱平均分為前、中、后3部分，探頭應(yīng)盡可能垂直于肌腱。彈性成像的感興趣區(qū)域（ROI）設(shè)定為：深度是肌腱厚度的3倍，寬度是3/4探頭的寬度需要根據(jù)儀器來設(shè)置具體的標(biāo)準(zhǔn)，一般顯示屏上顯示壓力彈簧為3、4級且出現(xiàn)綠色，表示施加的外力大小適應(yīng)此時(shí)的頻率。

超聲彈性成像圖片使用彩色編碼對組織的彈性大小進(jìn)行判斷，其中綠色為ROI的平均硬度，藍(lán)色為硬于平均硬度，黃色和紅色為軟于平均硬度。注意在每一段肌腱要選取3個(gè)位置以更好地描述肌腱邊界、肌腱周圍組織規(guī)劃結(jié)構(gòu)，且注意選擇圖像清晰、重復(fù)性好的圖像參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。同一名受檢者在同一天完成上述檢查。

1.3分級標(biāo)準(zhǔn)

參照DeZordoT等的研究進(jìn)行分級。

1.3.1二維超聲分級標(biāo)準(zhǔn)0級：正常肌腱，呈中等回聲纖維狀結(jié)構(gòu)，分布均勻；1級：肌腱內(nèi)回聲欠均勻，見一處低回聲區(qū)；2級：肌腱內(nèi)部出現(xiàn)2處低回聲區(qū)；3級：肌腱內(nèi)部出現(xiàn)≥3處低回聲區(qū)。

1.3.2RTE分級標(biāo)準(zhǔn)0級：伸肌總腱大部分或全部顯示為藍(lán)色，周邊見少量綠色；1級：肌腱內(nèi)部出現(xiàn)一處黃色或紅色；2級：肌腱內(nèi)部出現(xiàn)2處紅色或黃色；3級：肌腱內(nèi)部出現(xiàn)≥3處紅色或黃色。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有肱骨外上髁炎患者數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢查結(jié)果中率的比較使用x²檢驗(yàn)，平均每段檢出個(gè)數(shù)對比使用t檢驗(yàn)；使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC對2種檢查方法重復(fù)檢測數(shù)據(jù)行信度檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1二維超聲與彈性成像對肌腱分級的檢查結(jié)果

二維超聲檢查：0級肌腱40段（38.1%），1級肌腱40段（38.1%），2級肌腱17段（16.2%），3級肌腱8段（7.6%）。

RTE檢查：O級肌腱22段（20.9%），1級肌腱24段（22.9%），2級肌腱36段（34.3%），3級肌腱23段（21.9%）。見圖1、2。

兩種成像方法對肌腱分級差異比較（x²=23.30，P<0.05）。見表1。

2.2二維超聲、彈性成像對伸肌總腱病灶數(shù)的檢出結(jié)果

二維超聲共檢出105個(gè)低回聲區(qū)，其中前段20個(gè)，中段54個(gè)，后段31個(gè)，平均每段肌腱檢查病灶（2.2±1.3），個(gè)。RTE共檢出175個(gè)異常彩色編碼區(qū)，其中前段53個(gè)，中段71個(gè)，后段51個(gè)，平均每段肌腱檢查病灶（2.5±1.0）個(gè)。兩種成像方法平均每段檢出病灶個(gè)數(shù)比較，（t=-2.22，P=0.027，P<0.05）。

2種成像方法檢出病灶數(shù)使用ICC統(tǒng)計(jì)，二維超聲：0.62，RTE：0.84。

3討論

伸肌總腱是扁平的肌腱，它起自肱骨外上髁的前外側(cè)面。它由四條淺伸肌的肌纖維組成：橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌。橈側(cè)腕短伸肌構(gòu)成了大部分深層關(guān)節(jié)纖維，最容易發(fā)生病理變化。

二維超聲成像0級肌腱38.1%，異常肌腱61.9%，其中1級38.1%，2級16.2%，3級7.6%；RTE成像0級肌腱20.9%，異常肌腱79.1%，其中1級22.9%，2級34.3%，3級21.9%。RTE成像0、1級的檢出率較二維超聲低，2、3級檢出率較二維超聲高，兩種方法分級差異有顯著性。正常伸肌總腱二維超聲顯示為束帶形的中等回聲纖維狀結(jié)構(gòu)，病變肌腱表現(xiàn)為邊界模糊片狀低回聲區(qū)。肌腱內(nèi)部局灶性低回聲區(qū)考慮與肱骨外上髁炎患者組織學(xué)變化有一定的關(guān)聯(lián)性，其組織學(xué)的變化主要有膠原纖維的變性，出現(xiàn)血管纖維母細(xì)胞的增生，發(fā)生組織粘液性壞死及透明樣變性，部分患者還會(huì)伴有組織纖維化。

RTE成像正常伸肌總腱近乎全部顯示為藍(lán)色，周邊見少量綠色；病變肌腱被異常彩色編碼，病灶圖像為中心為紅色，中間層為黃色，最外層為綠色，異常彩色區(qū)域邊界清晰。RTE病灶檢出率較二維超聲高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？烧J(rèn)為RTE能顯示更多、更早期病變，更準(zhǔn)確反映病變范圍及病變程度。因早期退行性變組織因回聲與正常肌腱無明顯差異，二維超聲無法識(shí)別；但是該組織硬度已改變，故RTE能較早檢測出來。文獻(xiàn)報(bào)道二維超聲檢查診斷肱骨外上髁炎的敏感性介于72%～88%，本文以臨床癥狀為參考標(biāo)準(zhǔn)，RTE診斷肱骨外上髁炎的敏感性97.1%，較文獻(xiàn)報(bào)道高。

RTE能夠評價(jià)組織的彈性，Pesavento等于1999年將超聲彈性成像首次應(yīng)用到臨床工作中，其原理在于：機(jī)體不同組織會(huì)有不同的彈性系數(shù)，通過施加壓力或者交變振動(dòng)作用，組織會(huì)發(fā)出不同的相應(yīng)，進(jìn)而形成不同的變形程度，而通過超聲彈性成像可以有效地計(jì)算，并將其形成圖像，以反映出被測組織的硬度情況。而生物組織彈性與病灶生物學(xué)特點(diǎn)有緊密的關(guān)系，可以用于對疾病進(jìn)行診斷。

本研究藍(lán)色代表較平均硬度硬，紅、黃色代表較平均硬度軟。肌腱主要成分為膠原纖維，以張力強(qiáng)為特征，質(zhì)地硬，彈性成像顯示為近乎均勻的藍(lán)色。肌腱發(fā)生退行性變或部分撕裂后，硬度發(fā)生改變。RTE顯示該組病例79.1%不同程度變軟，病變由外向內(nèi)呈綠色一黃色一紅色，表明由外向內(nèi)組織硬度逐漸減低，中心部位最軟。國外DeZordo等、國內(nèi)王玥等研究發(fā)現(xiàn)慢性跟腱炎患者、正常健康人跟腱硬度不同程度變軟，RTE顯示為局灶性黃色或紅色，聲像圖表現(xiàn)與本研究相似。RTE能早期識(shí)別并形象地顯示出組織硬度變化，硬度變化較回聲改變更敏感，可用于監(jiān)測治療反應(yīng)。

臨床實(shí)驗(yàn)研究表明了，實(shí)時(shí)超聲彈性成像對正常跟腱的評價(jià)效果較好，且具有可重復(fù)性的優(yōu)勢，其長軸彈性成像相比于橫軸的重復(fù)性更好。本文RTE成像ICC較二維超聲高，說明該成像技術(shù)由不同檢查者對肌腱分級所得數(shù)據(jù)信度更高，一致性更好。RTE成像技術(shù)使用了壓力彈簧作為客觀標(biāo)準(zhǔn)，衡量施加外力的大小不同與頻率是否適宜。且彈性成像可以通過計(jì)算圖像中組織的平均彈性所獲取，因此ROI大小會(huì)直接影響圖像的獲取情況，而本次研究對取樣框大小進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，減少了診斷醫(yī)生操作手法、儀器調(diào)節(jié)對檢查結(jié)果的影響。

但是本組研究也存在有一定的局限性，研究沒有以組織學(xué)結(jié)果作為肱骨外上髁炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；且沒有對兩位超聲診斷醫(yī)生的檢查水準(zhǔn)給予重復(fù)性檢驗(yàn)。

綜上所述，RTE能更早、更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎肌腱病變，重復(fù)性優(yōu)于二維超聲；RTE能有效地反映患者的肌腱組織硬度，并監(jiān)測到臨床治療的反應(yīng)。使用超聲彈性成像與常規(guī)影像相比，其獲取了組織軟硬度的信息，這在傳統(tǒng)超聲成像中無法實(shí)現(xiàn)，因此超聲彈性成像是常規(guī)成像的一種有效補(bǔ)充。