王娜

[摘要] 目的 探討利用腹腔鏡行妊娠合并卵巢腫瘤手術(shù)的可行性、手術(shù)要點(diǎn)及臨床價(jià)值。 方法 對(duì)我院2010年6月～2014年6月收治的120例妊娠合并卵巢腫瘤患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥等進(jìn)行分析，隨機(jī)選取同期55例為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組和65例為腹腔鏡手術(shù)組資料進(jìn)行比較。結(jié)果 ①開腹組和腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間分別為（30.2±5.2）min和（20.1±4.6）min（P<0.05），術(shù)中出血量分別為（50.2±10.1）mL和（15.2±4.2）mL（P<0.01），術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為（36±11）h和（19±8）h（P<0.05），術(shù)后住院天數(shù)分別為（4.0±1.6）d和（8.2±1.5）d（P<0.05）；②開腹組和腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)分別有3例和0例，腹部切口愈合不良分別有4例和0例，術(shù)后發(fā)熱有2例和0例。 結(jié)論 腹腔鏡組手術(shù)效果好，其手術(shù)操作時(shí)間縮短、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥均減少。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；卵巢腫瘤；開腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

The experience of clinical diagnosis and treatment on pregnancy associated with ovarian tumors

WANG Na ZHANG Liya NIE Xiaocui

No.4 Ward of the Maternity and Infant Hospital of Shenyang City，Shenyang 110011，China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， operation of ovarian tumor in pregnancy by laparoscopic operation points and clinical value. Methods In our hospital from June 2010 to June 2014， 120 cases of pregnancy with ovarian tumor in patients with surgical procedure were selected， operation time， blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and complications were analyzed， and the randomly selected from the same period of 55 cases of traditional open surgery group and 65 cases of laparoscopic surgery group data comparison. Results （1）The operation time of open and laparoscopic group was （30.2±5.2） min and （20.1±4.6）min（P<0.05）， intraoperative blood loss were （50.2±10.1）mL and（15.2±4.2）mL respectively （P<0.01）， postoperative anal exhaust time was（36±11）h and（19±8）h（P<0.05），postoperative hospital days were （4.0±1.6） d and （8.2±1.5）d （P<0.05）； （2）The open operation group and the laparoscopic group were 3 cases and 0 case of postoperative abortion，there were 4 cases and 0 case of abdominal incision healing bad， there were 2 cases and 0 case occurred postoperative fever. Conclusion The effect of laparoscopic surgery group， the operation time is shortened， intraoperative bleeding， postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and postoperative complications reduce.

[Key words] Pregnancy；Ovarian tumor；Open operation；Laparoscopy

妊娠合并卵巢腫瘤較常見，其中以成熟性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多，約占90%。本病若在早期妊娠發(fā)現(xiàn)可待至妊娠12周后手術(shù)，以免引起流產(chǎn)；若在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)，可待至妊娠足月行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除腫瘤。診斷或考慮為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)。故需要及早診斷并且在治療過程中要減少對(duì)孕婦及胎兒影響[1]。本研究對(duì)我院2010年6月～2014年6月開展的55例開腹手術(shù)組和同期65例腹腔鏡手術(shù)組直接進(jìn)行比較，目的是探討腹腔鏡的可行性、手術(shù)要點(diǎn)及臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院婦科病房2010年6月～2014年6月收治的55例患者經(jīng)開腹手術(shù)治療，作為開腹組。隨機(jī)抽取同期我院婦科病房65例患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療作為腹腔鏡組。兩組手術(shù)指征均一致，且兩組在年齡、生育情況、手術(shù)時(shí)所處孕周、卵巢腫瘤大小等方面具有可比性，故將兩組患者的一般情況合并報(bào)道。平均年齡（28.5±3.6）歲；初次妊娠95例，兩次或以上妊娠25例；孕周13～35周；卵巢腫瘤直徑約8.4～16.6 cm，平均（10.2±1.9）cm。

1.2診斷方法

兩組患者孕前發(fā)現(xiàn)16例，孕早期發(fā)現(xiàn)51例，孕中期發(fā)現(xiàn)42例，孕晚期發(fā)現(xiàn)11例。均經(jīng)超聲檢查確診，且術(shù)前行血清腫瘤標(biāo)志物檢查。

1.3手術(shù)方法

兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，超聲檢查胎兒宮內(nèi)情況良好，禁食、水8 h，術(shù)前聽胎心正常。開腹組行硬膜外麻醉或聯(lián)合阻滯麻醉，腹腔鏡組行全麻。兩組術(shù)中均取仰臥位，腹腔鏡組穿刺針放在正中線宮底上5 cm處，在上腹部置入戳卡建立人工氣腹，術(shù)中保持腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定10～11 mmHg，探查卵巢腫瘤位置并明確其與周圍組織的關(guān)系，輕柔操作，盡量避免觸碰子宮，行卵巢腫瘤核除術(shù)，較大的囊腫先行抽吸囊內(nèi)容后剝除囊壁，卵巢創(chuàng)面可吸收線連續(xù)縫合，觀察無活動(dòng)性出血后，用少量5%葡萄糖溫溶液沖洗腹腔。開腹組行傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)，兩組在取出卵巢腫瘤后及時(shí)送病理檢查。

1.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均給予常規(guī)補(bǔ)液及預(yù)防性保胎治療。開腹組給予圍術(shù)期抗生素，腹腔鏡組不用抗生素。根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療方案。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)過程中的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

開腹組及腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間分別為（30.2±5.2）min和（20.1±4.6）min，腹腔鏡組的平均操作時(shí)間比開腹組短近10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量分別為（50.2±10.1）mL和（15.2±4.2）mL，腹腔鏡組的出血量比開腹組減少超過50%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為（36±11）h和（19±8）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后住院時(shí)間分別為（4.0±1.6）d和（8.2±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

開腹組和腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)分別有3例（5.5%）和0例（0%），腹部切口愈合不良分別有4例（7.3%）和0例（0%）發(fā)生術(shù)后發(fā)熱分別有2例（3.6%）和0例（0%）。兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3討論

3.1 關(guān)于妊娠合并卵巢腫瘤的診斷

妊娠合并卵巢腫物并不少見，但臨床上并不是很容易早期診斷，原因如下：①妊娠婦女多為年輕女性，健康意識(shí)差，定期體檢者少，甚至孕前未行常規(guī)體檢；②妊娠期子宮增大掩蓋了卵巢腫物；③妊娠合并卵巢腫瘤一般無明顯臨床癥狀，通常情況是在孕期常規(guī)婦檢或超聲檢查中無意發(fā)現(xiàn)的；④即便妊娠早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，一般考慮其為生理性變化可能性大，且隨著妊娠中晚期子宮的增大、附件偏離正常解剖位置及胎兒等影響檢查結(jié)果，均容易忽略此病的及時(shí)診斷及治療，故其往往由于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥出現(xiàn)時(shí)就診而確診，甚至因局部血運(yùn)異常，導(dǎo)致卵巢組織壞死或局部血栓形成，延誤治療，需行患側(cè)附件切除術(shù)，導(dǎo)致女性內(nèi)分泌功能受損等不良結(jié)局。因此我們需要注意，常規(guī)的雙合診或三合診、盆腔彩超檢查是必要的，特別是孕期超聲除了常規(guī)檢查胎兒及其附屬物，對(duì)附件區(qū)的詳細(xì)檢查也是非常有必要的[2]。另外妊娠時(shí)發(fā)生的卵巢腫瘤，基本為良性腫瘤病變，卵巢惡性腫瘤發(fā)生在妊娠期較少，據(jù)報(bào)道惡性腫瘤占妊娠合并卵巢腫瘤的0.93%～3.00%[3，4]。Swensen等[5]發(fā)現(xiàn)在孕中期還持續(xù)存在的包塊，其病理性質(zhì)94%為良性，6%為惡性[6]?；颊咭驌?dān)心手術(shù)影響胚胎或胎兒發(fā)育，往往選擇保守觀察。在此期間仍有發(fā)生卵巢腫物破裂、扭轉(zhuǎn)甚至惡變可能，故需定期行彩超檢查，配合腫瘤標(biāo)志物檢查，但妊娠可導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物中CA125及AFP的結(jié)果增高，干擾此結(jié)果對(duì)病情的判斷，故必要時(shí)可進(jìn)一步行MRI檢查，結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查后綜合分析，可在鑒別腫瘤良惡性方面發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮很好的作用[7，8]。

3.2 關(guān)于腹腔鏡行妊娠合并卵巢腫瘤手術(shù)的可行性

妊娠合并卵巢腫瘤行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可完整取出腫瘤組織，適用于惡性腫瘤的手術(shù)治療，可避免腫瘤播散，但有著如下明顯的缺點(diǎn)，如：子宮暴露于空氣中、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中探查腫物等增加對(duì)子宮的刺激，導(dǎo)致創(chuàng)面感染及流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加；術(shù)中出血相對(duì)較多，另因腹部切口疤痕長，影響美觀，且有隨著子宮增長，腹壁組織張力大、彈性差，均影響切口愈合，有發(fā)生切口愈合不良或脂肪液化的可能，若孕晚期分娩方式選擇為剖宮產(chǎn)，亦影響切口位置的選擇，且為二次開腹手術(shù)，增加腹腔粘連或術(shù)中副損傷等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需給予預(yù)防感染及預(yù)防子宮收縮處理。近年來，隨著醫(yī)療器械及醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床，甚至已成為手術(shù)方式的主導(dǎo)，其優(yōu)點(diǎn)突出，因腹腔鏡有放大作用，故更加提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度，既能保證足夠的手術(shù)切除范圍，又能減少正常組織的缺失，亦有手術(shù)空間大、手術(shù)時(shí)間短、止血速度快、腹部疤痕小、對(duì)胃腸或膀胱干擾小、術(shù)后功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，一般不需刺激子宮且手術(shù)為Ⅰ類切口，術(shù)后無需給予抗生素治療，可給予預(yù)防性保胎治療?；颊咭话阈g(shù)后排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間早、體力恢復(fù)快、腹壁疤痕小，故基本無疼痛感，術(shù)后1～2 d生活基本可自理，可縮短住院時(shí)間，同時(shí)減少家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)其手術(shù)時(shí)間短、出血少、標(biāo)本取材精確、孕婦術(shù)后恢復(fù)快，是一種簡單易行的方法。

3.3 關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理關(guān)鍵點(diǎn)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野寬、傷口愈合不良概率小等優(yōu)點(diǎn)，被廣大醫(yī)生所青睞，但其主要并發(fā)癥為穿刺時(shí)損傷血管，形成皮下、腹膜后血腫及血?dú)馑ǎ瑢?dǎo)致高碳酸血癥，觸碰或誤穿入子宮，嚴(yán)重者甚至危及生命；另腹腔鏡需建立人工氣腹，尤其對(duì)妊娠狀態(tài)下子宮，增加其表面壓力，有增加流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。為減少或避免上述并發(fā)癥，首先需注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)選擇在妊娠12周以后，錯(cuò)過胎兒器官分化的重要時(shí)期，此孕周已形成胎盤組織，減少胎兒發(fā)生畸形或流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)；術(shù)中注意：①選擇合適的腹壁穿刺部位；②進(jìn)入腹腔后先穿刺抽出腫物內(nèi)容物，完整剝離腫物，置于取物袋內(nèi)，完整取出標(biāo)本；③嫻熟的手術(shù)操作及縫合技巧，減少或盡量避免觸碰子宮，縮短手術(shù)時(shí)間；④選用溫水沖洗，減少?zèng)_洗液使用，降低應(yīng)激刺激，保證術(shù)野無污染；⑤保持腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定，術(shù)后可給予預(yù)防性保胎治療[9]。

妊娠合并卵巢腫物在確診后，如高度懷疑為惡性腫瘤或不能明確其類型，懷疑其發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等所致的急腹癥等情況時(shí)，需選擇手術(shù)治療。如高度懷疑其為惡性腫瘤，則更需要婦科腫瘤醫(yī)師參與手術(shù)[10]。若是診斷性手術(shù)，如果時(shí)間允許，盡量選擇孕12周后進(jìn)行手術(shù)，可行開腹或腹腔鏡手術(shù)，兩種手術(shù)方式的可靠性及安全性已得到廣泛認(rèn)證[11]。根據(jù)綜合分析后會(huì)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡效果要明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，但無論選擇何種手術(shù)方式一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，并對(duì)不同孕周的患者制定不同的治療方案。若高度懷疑盆腔惡性腫瘤，則不考慮孕周盡快手術(shù)?？傊?，應(yīng)加強(qiáng)孕前宣教，行孕前系統(tǒng)檢查，孕期定期產(chǎn)檢，應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)，適時(shí)治療，對(duì)防止其增長、腫物變性、并發(fā)癥的發(fā)生、保留卵巢功能及降低圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。對(duì)無腹腔鏡手術(shù)禁忌的患者，應(yīng)考慮盡量行腹腔鏡下手術(shù)治療，確保孕婦及胎兒安全。

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