夏曉娟

摘 要：公立醫(yī)院成本控制是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理的重要工作和基礎(chǔ)性工程，可以說如果沒有醫(yī)院成本控制，醫(yī)院就無法發(fā)展。近年來隨著新醫(yī)改的實(shí)施，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革先后展開，各種改革都在要求醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支清楚，降低醫(yī)療成本。我國的公立醫(yī)院是政府財(cái)政支持的事業(yè)單位，具有公益性的性質(zhì)。但目前政府財(cái)政投入不足，一方面公立醫(yī)院要維護(hù)其公益性性質(zhì)，另一方面公立醫(yī)院又要獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以維持其正常的發(fā)展。醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展主要依賴于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，因此醫(yī)院的成本控制管理在醫(yī)院管理中就顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本控制；問題研究

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）07-0139-02

引言

目前，我國公立醫(yī)院服務(wù)過程中的消耗的成本主要通過財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成三種途徑獲得補(bǔ)償。隨著國家新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施以及公立醫(yī)院改革的逐步推廣，公立醫(yī)院補(bǔ)償途徑也發(fā)生了重大變化。第一，政府衛(wèi)生費(fèi)用的投入方式將發(fā)生變化，由現(xiàn)行的財(cái)政“養(yǎng)供方”模式改為政府向醫(yī)院購買服務(wù)這一全新模式；第二，改變以往的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目付費(fèi)制結(jié)算方式，探索按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)多種付費(fèi)方式相結(jié)合的付費(fèi)制；第三，改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差價(jià)銷售[1]。這些醫(yī)改帶來的新變化，減少了醫(yī)院收入的空間，也必然對(duì)公立醫(yī)院成本控制提出了新的要求。在“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”新的現(xiàn)代醫(yī)院管理目標(biāo)下，使醫(yī)院成本控制工作的作用、地位更加突出，醫(yī)院成本控制工作已經(jīng)成為關(guān)系醫(yī)院興衰成敗的關(guān)鍵因素。

一、相關(guān)理論概述

（一）醫(yī)院成本

醫(yī)院的成本費(fèi)用指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中消耗各種資源的貨幣表現(xiàn)，包括醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)用、醫(yī)療器械固定資產(chǎn)折舊費(fèi)以及其他費(fèi)用。其他費(fèi)用包括印刷費(fèi)、辦公費(fèi)、郵寄費(fèi)、維修費(fèi)、水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、取暖費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)和差旅費(fèi)等[2]。

（二）醫(yī)院成本控制意義

1.有利于提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展

開展醫(yī)院成本控制管理有利于降低醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中的資源消耗，降低運(yùn)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)營管理效率，增強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)代市場競爭力，更好地推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

2.有利于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院的成本控制管理能力的增強(qiáng)，能夠極大地簡化就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。這不僅有利于提高醫(yī)院的管理水平，同時(shí)對(duì)于醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也具有十分重要的意義。

3.有利于提高醫(yī)務(wù)工作的積極性

醫(yī)院成本控制管理改革的推進(jìn)，能夠促進(jìn)醫(yī)院薪酬制度的改革，有利于去行政化、增加醫(yī)務(wù)人員工作的自主性和積極性。促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員改變服務(wù)態(tài)度，提升自身工作能力，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的潛力。

4.有利于實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益的雙豐收

公立醫(yī)院具有公益性，在其經(jīng)營的過程中就要兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。就經(jīng)濟(jì)效益而言，公立醫(yī)院的成本控制能夠有效地降低醫(yī)院的服務(wù)成本，從而有效地提高經(jīng)濟(jì)效益；在社會(huì)效益方面，成本控制極大地提高了醫(yī)院的管理水平、優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

二、公立醫(yī)院成本控制存在問題及原因分析

目前，我國各地公立醫(yī)院主要采取的成本控制的主要內(nèi)容有人員經(jīng)費(fèi)控制、衛(wèi)生材料費(fèi)用控制、藥品費(fèi)控制、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)控制及其他費(fèi)用控制，雖然取得了一定的成效，但仍然存在著一些問題。主要有以下幾個(gè)方面：

（一）成本控制目標(biāo)制定不準(zhǔn)確

首先，就醫(yī)院每年的預(yù)算編制及成本預(yù)測來說，由于缺乏健全的預(yù)算編制組、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)和成本控制計(jì)劃決策組等組織管理機(jī)構(gòu)，十分容易出現(xiàn)成本決策和預(yù)算編制的偏差的不合理。另外由于醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目編制沒有進(jìn)行科學(xué)論證，導(dǎo)致醫(yī)院成本目標(biāo)制定不準(zhǔn)確。其次，目前醫(yī)院成本控制主要依賴于醫(yī)院年初的費(fèi)用預(yù)算控制，預(yù)算編制項(xiàng)目缺乏動(dòng)態(tài)時(shí)效性，不能及時(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)營情況。

（二）成本控制管理部門未明確

未明確成本控制管理部[3]?，F(xiàn)有的成本控制主要由預(yù)算部和經(jīng)濟(jì)管理部共同實(shí)施，沒有成立專門的經(jīng)濟(jì)控制管理部門。預(yù)算部們主要職能是通過對(duì)醫(yī)院預(yù)期支出情況來制訂相應(yīng)的計(jì)劃，來確定成本管理目標(biāo)，是一種直接的控制。而經(jīng)濟(jì)管理部則主要是通過醫(yī)院的成本核算作為對(duì)工作人員業(yè)績考核重要的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，與職工的績效獎(jiǎng)金掛鉤，以督促和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員自發(fā)的節(jié)約意識(shí)，是一種間接性的控制。無論是預(yù)算部門還是經(jīng)濟(jì)管理部門都對(duì)醫(yī)院如何建立切實(shí)有效的成本控制缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院各部門一直認(rèn)為成本控制管理是財(cái)務(wù)部門的事。并且，在各個(gè)公立醫(yī)院，許多成本控制管理工作及責(zé)任也基本上都是由財(cái)務(wù)管理部門來承擔(dān)的。由于沒有設(shè)立相關(guān)的考評(píng)制度，對(duì)其他部門實(shí)施的成本管理控制基本上都是強(qiáng)制性的，而非這些部門主觀意愿接受的。財(cái)務(wù)管理部門作為成本管理核算核心部門，其控制、協(xié)調(diào)和決定權(quán)力沒有得到明確的肯定。

（三）成本控制管理相關(guān)制度不完善

成本管理控制沒有建立相關(guān)的制度，因而缺乏有效的監(jiān)督控制機(jī)制。先現(xiàn)代經(jīng)營管理中，制度規(guī)則對(duì)組織發(fā)展至關(guān)重要。由于成本控制管理職能的缺位，容易造成大量成本控制管理工作無法實(shí)施或是實(shí)施力度不夠，導(dǎo)致成本管理控制工作不到，不利于醫(yī)院管理。同時(shí)也嚴(yán)重影響成本控制管理部門的執(zhí)行力。另外一方面，由于缺少相應(yīng)的成本控制宣傳，因而全院工作人員的成本控制意識(shí)薄弱。此外，由于醫(yī)院機(jī)構(gòu)龐大并且運(yùn)行周期較長，所以在不同醫(yī)療過程、不同服務(wù)項(xiàng)目、不同科室內(nèi)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)十分復(fù)雜。缺乏嚴(yán)格的成本數(shù)據(jù)采集整理制度，就易造成成本核算結(jié)果的不真實(shí)、不完整，這會(huì)對(duì)成本控制產(chǎn)生不良影響。還有一個(gè)比較常見的問題，雖然許多公立醫(yī)院在成本數(shù)據(jù)的采集工作上取得較好的成績，但由于缺乏健全的信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)難以得到充分的運(yùn)用，不利于醫(yī)院成本控制管理的實(shí)施。endprint

（四）成本控制管理過程不科學(xué)

缺乏嚴(yán)格有效的運(yùn)行機(jī)制，公立醫(yī)院成本控制管理的過程應(yīng)該包括預(yù)測、監(jiān)管、計(jì)劃、調(diào)整、核算、評(píng)價(jià)等流程，同時(shí)每個(gè)流程都需要有一套成熟完善的運(yùn)行機(jī)制。而目前在大多數(shù)的公立醫(yī)院施行的決策機(jī)制都是自上而下的，即由醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)層負(fù)責(zé)人制定政策，然后再下達(dá)各部門，在這一機(jī)制下難以有效地判斷成本的發(fā)生是否科學(xué)、是否符合標(biāo)準(zhǔn)。在成本計(jì)劃監(jiān)管方面，雖然大部分的公立醫(yī)院都設(shè)有專門的審計(jì)部門，但審計(jì)部門的權(quán)利往往十分有限，很容易受到其他部門的干擾，對(duì)于執(zhí)行過程中的成本計(jì)劃無法準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地進(jìn)行監(jiān)管。在全成本核算管理上，雖然大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于費(fèi)用的支出能夠進(jìn)行有效的審核，但在要素費(fèi)用匯總、成本明細(xì)賬和綜合費(fèi)用的分配等環(huán)節(jié)上容易出現(xiàn)失誤。在成本控制績效評(píng)價(jià)上，很多醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不健全、評(píng)價(jià)方法不完善。

三、完善公立醫(yī)院成本控制的對(duì)策建議

（一）制定準(zhǔn)確的成本控制目標(biāo)

首先，要完善的預(yù)算編制組、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)和成本控制計(jì)劃決策組等組織管理機(jī)構(gòu)，制度合理的成本決策和預(yù)算編制。其次，對(duì)醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目編制進(jìn)行科學(xué)論證，以確保醫(yī)院控制目標(biāo)的科學(xué)性。同時(shí)對(duì)醫(yī)院的預(yù)算編制進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測控制，及時(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)營情況。再次，目前我國大部分公立醫(yī)院仍然受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，在制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和決策時(shí)一般都是由少數(shù)的高層行政管理人員協(xié)商制定，在這種情況下各科室的醫(yī)務(wù)人員很難充分參與決策過程，因而成本控制管理目標(biāo)就會(huì)缺乏科學(xué)性、不可避免地缺乏說服力，而準(zhǔn)確的成本控制目標(biāo)有利于增加醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感，可以有效地推動(dòng)成本控制管理目標(biāo)的開展。

（二）明確成本控制部門

現(xiàn)有的成本控制的相關(guān)部門都對(duì)醫(yī)院如何建立切實(shí)有效的成本控制缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，沒有明確成本管理控制職責(zé)，容易造成管理職能的缺位。因此要設(shè)立專門的成本控制管理部門，明確成本控制管理部門的職責(zé)，賦予其相應(yīng)的權(quán)利。同時(shí)要設(shè)立相關(guān)的考評(píng)制度，調(diào)動(dòng)各個(gè)部門進(jìn)行成本控制管理的積極主動(dòng)性，提高醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行成本控制的意識(shí)。任何管理工作都是在有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展的，只有明確成本控制組織，才能使成本控制管理工作有組織的實(shí)施。

（三）完善成本控制制度

組織規(guī)章制度是組織正常運(yùn)行的保障，起到約束組織成員的作用，如果一個(gè)組織沒有相關(guān)的規(guī)章制度保障，那么組織的日常工作活動(dòng)將無法開展。因此只有完善醫(yī)院成本控制制度，才能更好地開展醫(yī)院成本控制管理工作的開展，應(yīng)建立起一套科學(xué)的、可行的、符合醫(yī)院實(shí)際情況的成本控制制度。同時(shí)完善成本控制制度應(yīng)從醫(yī)院的自身實(shí)際情況出發(fā)，要建立相關(guān)的成本控制執(zhí)行、監(jiān)督、考評(píng)制度。強(qiáng)化成本控制管理工作，確保醫(yī)院成本控制管理的規(guī)范化和高效化，讓醫(yī)院日常經(jīng)營業(yè)務(wù)的更加科學(xué)穩(wěn)定地行。另外，在現(xiàn)代信息化時(shí)代，信息資源的獲取使用對(duì)組織的發(fā)展有著重要的影響，在完善成本控制制度的同時(shí)，也要注重對(duì)成本控制信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，完善成本數(shù)據(jù)信息的獲取、搜集、儲(chǔ)存、利用等制度的建設(shè)。

（四）改善成本控制管理過程

目前的成本控制管理過程較為粗放缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，成本管理過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)流程，在這一過程中的各個(gè)流程對(duì)整個(gè)控制管理過程都有著重要的影響，成本控制流程的完善有利于優(yōu)化成本控制管理工作。首先，要建立嚴(yán)格有效的醫(yī)院成本控制管理運(yùn)行機(jī)制，并且要對(duì)成本控制管理的每個(gè)流程都要配套一系列完整的運(yùn)行制度。其次，要改變現(xiàn)有僵化自上而下的決策過程，要讓各個(gè)科室的負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)工作者充分參與到醫(yī)院成本控制管理的決策中去，促進(jìn)成本控制管理決策的可行性和科學(xué)性。再次，要明確各個(gè)工作流程中管理部門的職責(zé)，確保各個(gè)部門各司其職。

結(jié)論

目前，我國公立醫(yī)的改革在黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下不斷深化，要求醫(yī)院經(jīng)營管理水平不斷提高，在這種背景下，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理正面臨著一個(gè)難得的機(jī)遇。加強(qiáng)醫(yī)院成本的管理和控制，有利于公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展，為社會(huì)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)維護(hù)和促進(jìn)人民群眾的健康，這是提高醫(yī)院競爭力的必然選擇。本文利用文獻(xiàn)分析、現(xiàn)場調(diào)查等方法，系統(tǒng)介紹了醫(yī)院成本控制管理存在的問題，并對(duì)存在的問題提出了完善醫(yī)院成本控制的對(duì)策，為我國公立醫(yī)院成本控制管理提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)。

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[責(zé)任編輯 吳明宇]endprint