鄧建寧++++++李志強(qiáng)++++++黎彥君++++++何廣杰++++++周建文

[摘要] 目的 探討HIV感染者外科急腹癥腹腔鏡手術(shù)的治療效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 選取該院外科2010年4月—2014年4月收治的急腹癥合并HIV感染患者60例，采用腹腔鏡手術(shù)治療后進(jìn)行臨床資料回顧分析。 結(jié)果 HIV合并急腹癥以急性闌尾炎和腸結(jié)核并穿孔最為多見(jiàn)，根據(jù)手術(shù)難度發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核穿孔和炎性腸病穿孔并腹膜膿腫手術(shù)時(shí)間較其他類長(zhǎng)（P<0.05），出血量多（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他急腹癥（P<0.05），CD4+、CD4+/CD8+術(shù)后1 d明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超敏C反應(yīng)蛋白（hcCRP）術(shù)后1 d較術(shù)前明顯升高，術(shù)后7 d、14 d逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IgG、IgM、IgA術(shù)后第一天均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后7 d和14 d均逐漸回升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 成人HIV感染者外科急腹癥采用腹腔鏡手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、機(jī)體免疫打擊較小、并發(fā)癥少、醫(yī)患安全性高、診斷率高，并能有效降低陰性剖腹探查率等優(yōu)點(diǎn)，可顯著改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量，是處理HIV陽(yáng)性患者外科急腹癥的理想探查術(shù)式，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 成人；HIV感染；急腹癥；腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0065-02

臨床外科領(lǐng)域常見(jiàn)疾病類型中，急腹癥占較高病發(fā)比例，起病急驟，病情嚴(yán)重且變化迅速，以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，需采取有效方案緊急處理。成人HIV感染者，因機(jī)體免疫力低下，通常有混合感染存在，對(duì)治療方案合理選擇是保障預(yù)后的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)術(shù)式，可最大程度地保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，處理病灶準(zhǔn)確，對(duì)腹腔造成的干擾較小，處理血管、器管間隙、膽管精確，使手術(shù)副損傷顯著降低，故在成人HIV感染者急腹癥治療中，意義重大[2]。該次選取2010年4月—2014年4月該院收治的相關(guān)病例，就腹腔鏡手術(shù)效果展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院外科收治的HIV感染急腹癥患者60例，其中男41例，女19例，年齡22～80歲，平均年齡（40.2±2.3）歲。所有入選病例均經(jīng)蛋白印跡實(shí)驗(yàn)確認(rèn)血清抗-HIV陽(yáng)性，其感染途徑有靜脈吸毒及性亂途徑感染 40例，夫妻傳播5例，男男同性戀被傳染15例。按照美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）2009年修訂的HIV感染者臨床分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中HIV感染者33例，AIDS患者27例。所有患者均自愿簽署該次實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.2 方法

設(shè)置HIV/AIDS專用手術(shù)室，均選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置胃管防止術(shù)中嘔吐、置Foley導(dǎo)尿管，根據(jù)抗生素使用原則圍手術(shù)期抗生素治療。腹腔鏡手術(shù)選仰臥“大字形”體位，常規(guī)消毒，鋪雙層一次性手術(shù)鋪巾，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作部位調(diào)節(jié)患者傾斜角度。在臍部上緣或下緣做1 cm弧形切口，建立并維持12～14 mmHg人工氣腹，經(jīng)臍部切口置入1 cm Trocar，插入30°腹腔鏡探查腹腔四個(gè)象限，仔細(xì)觀察有無(wú)腹壁血腫，腹腔內(nèi)有無(wú)病理性積液、積血、積膿；消化液外溢，粘連帶分布特征，腸管有無(wú)擴(kuò)張，有無(wú)腫瘤，肝臟/肝外膽管、膽囊、脾臟外觀有無(wú)異常；腹腔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。對(duì)病變來(lái)源進(jìn)行查找，針對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行確定。依據(jù)病變部位、性質(zhì)、手術(shù)者對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握的情況，設(shè)定Troucar的數(shù)量和位置，在腹腔鏡下完成所有手術(shù)操作，在無(wú)法安全處理時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。抽取術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的外周靜脈血10 mL，檢測(cè)其不同時(shí)期的T淋巴細(xì)胞亞群、血CRP、血清免疫球蛋白等結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及處理

1.3.1 臨床指標(biāo) 觀察急腹癥的病種、手術(shù)出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察患者術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的T淋巴細(xì)胞亞群、CRP、血清免疫球蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

該組60例急腹癥患者經(jīng)腹腔鏡探查確診及術(shù)后診療后均痊愈出院，其中以急性闌尾炎和腸結(jié)核并穿孔最為多見(jiàn)，分別為18例和15例，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量根據(jù)手術(shù)難度可發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核穿孔和炎性腸病穿孔并腹膜膿腫時(shí)間較其他手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P<0.05），出血量多（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他急腹癥（P<0.05），經(jīng)腹腔鏡探查確診及術(shù)后診療后均痊愈出院，僅感染2例，各類急腹癥手術(shù)臨床指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 各類急腹癥臨床指標(biāo)比較（x±s）

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

術(shù)前與術(shù)后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，CD4+術(shù)后1 d明顯低下，隨后逐漸回升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CD8+T淋巴細(xì)胞術(shù)前術(shù)后改變不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CD4+/CD8+比值術(shù)后1 d明顯低下，術(shù)后7 d和14 d隨著CD4+水平的恢復(fù)逐漸升高至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超敏C反應(yīng)蛋白（hcCRP）術(shù)后1 d較術(shù)前明顯升高，術(shù)后7 d、14 d逐漸下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IgG、IgM、IgA術(shù)后第一天均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后7 d和14 d均逐漸回升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分別見(jiàn)表2、表3。

表2 治療前后外周血T淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)變化比較（x±s，n=60）

注：*與術(shù)后1 d、術(shù)后7 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），#與術(shù)前、術(shù)后7d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 治療前后血清免疫球蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白變化比較（x±s，n=60）endprint

注：*與術(shù)后1 d、7 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年HIV感染為全球性問(wèn)題，隨著危險(xiǎn)因素增多，患者不斷增加，加之HAART治療有效延長(zhǎng)了艾滋病患者的生存年限，HIV感染者的外科手術(shù)意愿日漸增長(zhǎng)。HIV/AIDS患者并發(fā)外科急腹癥，包括開(kāi)放性外傷、腹部閉合性外傷和無(wú)法確診的腹痛等外科普通人群常見(jiàn)病，還含因機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下所致的機(jī)會(huì)腫瘤、機(jī)會(huì)感染（細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒、原蟲(chóng)）引發(fā)的外科急腹癥。HIV/AIDS患者并發(fā)急腹癥所致的一系列生理、病理變化，可增加術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染等負(fù)性事件發(fā)生幾率，具有病情重、起病起驟、病程進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，采取有效方案早期及時(shí)診治，是保障預(yù)后的關(guān)鍵[3]。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)對(duì)腹腔臟器造成的干擾較小，可準(zhǔn)確處理病灶，有效避免手術(shù)副損傷。臨床在做出診療的同時(shí)，開(kāi)展腹腔鏡治療，促使診斷和微創(chuàng)一體化[4]。廣角度和多角度腹腔鏡探查能直接觀察到大部分腹腔內(nèi)臟器，并能直接判斷受損臟器的確切位置及損傷程度，盡早診斷，避免不必要的檢查或開(kāi)腹探查，避免其他檢查方法可能存在的盲目性、假陽(yáng)性、假陰性，對(duì)確定是否需行開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)確率達(dá)100%[4]。采用腹腔鏡技術(shù)，可對(duì)較小的創(chuàng)傷進(jìn)行處理，傷情復(fù)雜，完全腹腔鏡操作棘手者，可在腹腔鏡指導(dǎo)下，對(duì)手術(shù)切口合理設(shè)計(jì)，以防選取不當(dāng)，增加操作難度[5-6]。

HIV感染合并急腹癥的患者，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可有效避免手術(shù)醫(yī)師職業(yè)暴露，開(kāi)辟了診治HIV感染者急腹癥的嶄新領(lǐng)域，與擇期手術(shù)比較，HIV/AIDS患者可減少或避免傳統(tǒng)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后康復(fù)緩慢等不良影響，且可縮短等待手術(shù)時(shí)間，利于降低并發(fā)癥率和病死率，鏡下對(duì)腹部進(jìn)行探查，有較廣的范圍，可放大視野，對(duì)病灶微創(chuàng)直視，有較高確診率，該次病例為100%[7]。

該組研究中發(fā)現(xiàn)在HIV感染的急腹癥患者中，除了常見(jiàn)急腹癥疾病外，還有與HIV感染后導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染出現(xiàn)的急腹癥，如腸結(jié)核并穿孔、腸粘連、馬爾尼菲青霉病癥性腸炎導(dǎo)致的穿孔等，且發(fā)現(xiàn)此類機(jī)會(huì)性感染引起的急腹癥手術(shù)時(shí)間及出血量均較正常急腹癥長(zhǎng)，此類患者多數(shù)免疫力低下和病毒載量明顯升高，說(shuō)明當(dāng)病毒荷載高且CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低下的HIV感染者與其他HIV陽(yáng)性者相比，更容易出現(xiàn)腹腔感染穿孔引起急腹癥，但是CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低并不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌，重視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和管理， 及時(shí)妥當(dāng)處理術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，艾滋病外科病人依然可以獲得理想的治療效果。該組病例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后均能痊愈出院，出院率為100%，且由手術(shù)所引起的并發(fā)癥少，僅2例感染，恢復(fù)時(shí)間短，急性闌尾炎僅為（6.3±3.1）d，說(shuō)明即使免疫力低下的患者在充分術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后積極治療艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染后均可行腹腔鏡手術(shù)治療。

血清免疫球蛋白濃度在機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)下降，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與其降低幅度密切相關(guān)，研究顯示，相較開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡術(shù)后IgG下降幅度較小，IgE、A變化不明顯，IgM輕度下降。該組病例急性期超敏C反應(yīng)蛋白采用腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后2～48 h，表現(xiàn)為升高趨勢(shì)，考慮與機(jī)體出現(xiàn)對(duì)手術(shù)的急性應(yīng)急有關(guān)，72 h之后逐漸下降，至術(shù)后7 d和14 d下降幅度明顯（P<0.05）。表明腹腔鏡手術(shù)促炎性反應(yīng)較小，且影響患者非特異性免疫的程度較輕，與常規(guī)手術(shù)比較，抗炎參數(shù)和系統(tǒng)性炎癥有更小變化[8-9]。在成人HIV感染急腹癥患者中，應(yīng)用腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)包括創(chuàng)傷小、可縮短住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)快、痛苦小、生活質(zhì)量高，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，明確診斷，對(duì)胃腸道干擾較小，可減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)不必要損傷，防止手術(shù)醫(yī)生職業(yè)暴露，對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫影響較小，隱匿性疾病可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。該次病例均痊愈出院。與寸新華[10]研究一致。

綜上所述，成人HIV感染者外科急腹癥采用腹腔鏡手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、機(jī)體免疫打擊較小、并發(fā)癥少、醫(yī)患安全性高、診斷率高，并能有效降低陰性剖腹探查率等優(yōu)點(diǎn)，可顯著改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量，是處理HIV陽(yáng)性患者外科急腹癥的理想探查術(shù)式，值得推廣。

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（收稿日期：2014-10-03）endprint