楊軍++++++沈春芝

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔紗條填塞術(shù)在控制難治性出血的應(yīng)用效果。 方法 選取2011年1月—2013年1月在該院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮出血>1 000 mL的產(chǎn)婦64例，其中36例宮腔紗條填塞止血，采用甲硝唑液浸濕擠干的高溫消毒紗條一根長5 m，寬8 cm，厚5層，有序均勻壓緊填充宮腔不留死腔。 結(jié)果 最短術(shù)后20 h、最長術(shù)后40 h取出紗條，平均放置（24.3±3.5）h，紗條取出無困難。取出的紗條全部血染22例，紗條部分血染14例，1例術(shù)后病率及時取出紗條加強抗感染治療好轉(zhuǎn)，36例術(shù)后6周隨訪子宮復(fù)舊良好，其中15例未失訪者于4～11月月經(jīng)復(fù)潮。 結(jié)論 宮腔紗條填塞術(shù)控制剖宮產(chǎn)難治性出血臨床應(yīng)用效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)良好，值得在基層產(chǎn)科臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；難治性出血；宮腔紗條填塞術(shù)

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0057-02

產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，大約每4例孕產(chǎn)婦死亡中就有1例是由產(chǎn)后出血所致[1]，產(chǎn)后出血亦是剖宮產(chǎn)最常見并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位[2]，處理不當可危及生命。多數(shù)產(chǎn)后出血經(jīng)子宮按壓（此處強調(diào)子宮按壓而非按摩子宮，由于子宮按摩會造成產(chǎn)婦不適，需要專業(yè)醫(yī)護人員實施，并且不能減少出血）、宮縮劑應(yīng)用后好轉(zhuǎn)，經(jīng)以上治療無效出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血則采用子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、B-lynch縫合術(shù)、宮腔紗條填塞術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等治療措施[3]。其中宮腔紗條填塞術(shù)在控制剖宮產(chǎn)難治性出血中效果顯著，操作簡便易行，便于基層醫(yī)院應(yīng)用。將該院2011年1月—2013年1月應(yīng)用宮腔紗條填塞術(shù)的臨床病例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)5 197例中子宮出血>1 000 mL的產(chǎn)婦64例，用宮腔紗條填塞術(shù)止血的患者有36例。其中有27例初產(chǎn)婦，9例經(jīng)產(chǎn)婦，平均孕次（3.6±1.2）次。有11例患者的剖宮產(chǎn)指征是前置胎盤（其中3例兇險性前置胎盤），6例疤痕子宮，6例頭盆不稱，5例重度子癇前期，4例巨大兒，2例胎盤早剝，1例雙胎，1例社會因素。出血原因為9例宮縮乏力，2例宮縮乏力伴前置胎盤，4例胎盤植入伴前置胎盤，5例前置胎盤剝離面出血，5例胎盤嚴重粘連剝離面出血，6例宮縮乏力伴胎盤嚴重粘連，5例胎盤植入出血。36例出血量1 000～3 000 mL，平均出血量（1415±218）mL，平均輸血（982±114）mL。

1.2 治療方法

36例產(chǎn)婦均采用經(jīng)腹宮腔紗條填塞方法進行止血，選用高溫消毒的紗條一根長5 m，寬8 cm，厚5層，將紗條用甲硝唑液浸濕擠干，一端自宮腔底部自左向右折回有序均勻填充壓緊宮腔上半部不留死腔到切口處暫停，將最尾端沿宮頸放入陰道內(nèi)，另一端從宮頸口外來回折疊壓緊填滿下段，最后將紗布填塞切口部。用1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層，中間留出切口4～5 cm長，從切口處接著填塞紗條，填滿后剪掉多余紗條，把紗條兩端縫合起來。然后接著進行子宮漿肌層的縫合，切勿把紗條縫入子宮漿肌層。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

宮腔填塞紗條放置時間20～48 h，平均（24.3±3.5）h，術(shù)中均行縮宮素宮體以及靜脈應(yīng)用、米索前列醇應(yīng)用、欣母沛宮體注射，4例胎盤部分植入者行宮壁楔形切除、縫合，9例胎盤部分植入者均局部注射MTX。7例進行出血部位縫扎，止血不但不成功，反而出血更為嚴重。有1例縫扎前出血量是1 000 mL，縫扎開始后出血量很快上升到2 500 mL，及時采用填塞紗條術(shù)止血，成功阻止出血。其中6例縫扎子宮動脈上行支效果差。2例疤痕子宮患者術(shù)后返回病房出現(xiàn)遲發(fā)性羊水栓塞經(jīng)進一步治療均保留生育功能。1例兇險穿透性前置胎盤術(shù)后因持續(xù)少量陰道出血不止轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院，子宮動脈栓塞術(shù)仍無效最終行子宮切除術(shù)。

術(shù)后持續(xù)應(yīng)用縮宮素促進子宮收縮，無宮底高度升高、陰道流血少，生命體征正常。36例抽紗條均在產(chǎn)房手術(shù)室進行，抽前常規(guī)縮宮素或垂體后葉素靜滴，并做好輸血準備，慢慢取出，20～30 min抽完。有22例患者的紗條全部血染，14例部分血染，取出紗條操作在所有病例中都進行得十分順利，觀察30 min，宮縮良好，陰道出血少，送回病房。

2.2 術(shù)后觀察及隨訪

該研究中僅1例術(shù)后次日發(fā)熱，及時取出宮腔內(nèi)填塞的紗條，并加強抗感染治療至術(shù)后4 d體溫正常，其余患者均無術(shù)后感染情況發(fā)生。36例患者術(shù)后6周隨訪子宮復(fù)舊良好，其中15例未失訪者于4～11月月經(jīng)復(fù)潮。

3 討論

3.1 宮腔紗條填塞術(shù)

產(chǎn)科里，宮腔紗條填塞術(shù)是傳統(tǒng)的的止血方法，50年代后，基于子宮復(fù)原生理，害怕該止血方法會引起嚴重感染，因此被禁止使用[4]。最近幾年國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)生重新研究該方法，他們一致認為該方法不但止血效果好，而且對于產(chǎn)后出血嚴重的患者，能夠保護其生育機能[5]。該止血方法可以有效控制由胎盤粘連、前置胎盤、宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。有些患者的機體凝血功能不能正常運行，該方法可以延長改善患者凝血機制的時間。

3.2 產(chǎn)后出血機制

近年來流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的居高不下已導致胎盤因素相關(guān)的產(chǎn)后出血越來越突出。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在產(chǎn)后出血中占70%～80%，宮縮乏力性出血比陰道分娩更常見，比如多胎妊娠、妊娠高血壓、產(chǎn)力衰竭等一些因素會引起子宮收縮乏力，致使不能擠壓子宮平滑肌纖維間的血管，血竇開放導致子宮出血，很難制止[6]。子宮肌纖維會由于巨大兒或雙胎伸長超過限度而難以收縮到原狀；收縮力差的子宮下段會導致前置胎盤既不能完全剝離胎盤，又不能關(guān)閉開放的血竇；低蛋白血癥、胎盤早剝等都會改變子宮肌纖維病理，其病理改變導致子宮收縮功能下降，常呈“軟袋狀”[7]。剖宮產(chǎn)病人術(shù)中出血主要來源于胎盤剝離面，生理性止血機制有內(nèi)源性子宮收縮激素-縮宮素、前列腺素等促使子宮收縮，最終可使胎盤創(chuàng)面直徑從20 cm縮小至7～8 cm，子宮胎盤剝離面斷裂的動靜脈受到壓迫閉合，加上胎盤剝離后子宮胎盤循環(huán)終止致絨毛間隙血流量驟減，使破裂的血管出血進一步減少。如各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血功能障礙，造成患者產(chǎn)后大量出血[8]。endprint

3.3 宮腔紗條填塞止血的機制

（1）宮腔填塞術(shù)作用機制是刺激子宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時紗布壓迫胎盤剝離面而達到止血的目的[9]。（2）向?qū)m腔填塞紗條擴張宮腔，使子宮肌層受到刺激，通過反射條件使子宮收縮達到止血效果。（3）宮腔被完全填塞后，會擴張充分，在沒有張裂的前提下使宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓，制止或減輕動脈出血[9]。（4）填塞宮腔會使子宮內(nèi)膜表面靜脈受到壓迫，滲血減少，制止或減輕靜脈出血。（5）許多動靜脈在胎盤剝離后開放，大量出血，填塞宮腔可以暫時止血，等待患者凝血功能發(fā)揮形成血栓。（6）剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下將消毒的特制紗條按順序填塞于宮腔，上段和下段分別塞滿，不留空隙，24 h后取出[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)中，可以通過宮腔紗條填塞術(shù)治療由宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，不僅可以延長搶救時間，而且還可以保護患者的生育機能。

3.4 宮腔紗條填塞術(shù)臨床效果

該研究中17例系宮縮乏力性出血、16例胎盤植入剝離面出血采用宮腔紗條填塞術(shù)均獲成功。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用縮宮素促進子宮收縮，無宮底高度升高、陰道流血少，生命體征正常。36例紗條取出無困難，觀察30 min，宮縮良好，陰道出血少，送回病房。該組3例兇險性前置胎盤經(jīng)宮腔填塞紗條等治療后2例獲成功，另1例系34歲兇險穿透性前置胎盤子宮下段組織薄而脆部分缺損、子宮切口對合不良，故紗條填塞不緊以致于術(shù)后因持續(xù)少量出血不止轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院，子宮動脈栓塞術(shù)仍無效最終子宮切除術(shù)。該病例提示我們因局部組織病變等客觀因素影響填塞手段時，且已有子女，應(yīng)當機立斷行子宮切除術(shù)。術(shù)后無感染產(chǎn)婦，提示充分應(yīng)用抗生素，術(shù)后靜脈滴注足量廣譜抗生素可以有效預(yù)防感染。

通過臨床應(yīng)用，該研究認為選用較寬厚紗條、手術(shù)操作者動作迅速不留死腔、減少填塞過程中的出血系決定其預(yù)后的關(guān)鍵，該組36例均為高年資主治以上婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。術(shù)后取紗條無困難，無宮腔隱匿出血，術(shù)后為了防止感染，給患者靜脈點滴大量的抗生素，只有1例出現(xiàn)病發(fā)癥，隨訪子宮復(fù)舊正常。因此該方法是控制剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力胎盤剝離面出血的應(yīng)急處理有效手段，減少了子宮切除機會，最大程度地減少損傷，對術(shù)后月經(jīng)及再次分娩無影響，減輕了病人的經(jīng)濟負擔，具有實用價值高、保護子宮及其功能、操作簡單方便與安全實用等優(yōu)點，并且此方法簡單好掌握，不需要特殊設(shè)備，可以推廣至基層地區(qū)。

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（收稿日期：2014-09-21）endprint