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        1例老年譫妄病人行多學科協(xié)作的HELP護理干預效果觀察

        2015-03-23 02:51:00高浪麗,蒲雨笙,岳冀蓉
        護理研究 2015年2期
        關鍵詞:綜合干預譫妄

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        1例老年譫妄病人行多學科協(xié)作的HELP護理干預效果觀察

        高浪麗,蒲雨笙,岳冀蓉

        關鍵詞:譫妄;多學科協(xié)作;綜合干預

        譫妄是急性發(fā)作的意識混亂,伴注意力不集中,思維混亂、不連貫,以及感知功能異常。據(jù)統(tǒng)計,老年住院病人中,譫妄的發(fā)病率為25%~56%[1]。譫妄的發(fā)生導致病人住院時間延長,增加再入院率,增加入住護理院幾率,增加病人死亡率,應該引起醫(yī)務人員的重視[2]。HELP模式是由老年醫(yī)學專家和老年護理專家共同主持的病房管理方案,強調(diào)多學科團隊的介入。多學科團隊除老年醫(yī)學專家和老年護理專家外,還包括志愿者(陪護)、臨床藥師、臨床營養(yǎng)師和康復師[3]。我院于2014年3月應用多學科協(xié)作HELP干預模式治療、護理1例入院后發(fā)生譫妄的老年病人。現(xiàn)報道如下。

        1病例介紹

        病人,男,88歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4 d”入院?;疾∫詠?,精神、食欲、睡眠差。體溫最高時39.8 ℃,咳嗽,咳黃白色泡沫痰。既往有原發(fā)性高血壓、糖尿病及老年性癡呆病史10年,血壓、血糖控制穩(wěn)定。入院查體:體溫38.1 ℃,脈搏89/min,呼吸21/min,血壓136/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚,人物、時間、地點定向正常。皮膚、鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結未捫及腫大,頸靜脈正常。心臟查體無特殊,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,聞及雙肺啰音。腹部查體無特殊,雙下肢無水腫。入院后簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估:總分16分。入院診斷:①肺部感染;②高血壓;③糖尿??;④老年性癡呆。實驗室檢查:白細胞15.4×109/L,紅細胞3.96×1012/L,血紅蛋白119 g/L,中性分葉核粒細胞89.3%;血氣分析:氧分壓67.7 mmHg,二氧化碳分壓33.7 mmHg,碳酸氫根24.4 mmol/L;C反應蛋白142.00 mg/L。胸部CT示:雙肺散在磨玻璃樣斑片影及條索影。痰培養(yǎng)檢查見肺炎克雷伯菌。靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉,霧化吸入普米克令舒,口服絡合喜、糖適平等,皮下注射胰島素治療。入院后第2天,護士發(fā)現(xiàn)病人答非所問,說話不連貫,夜間躁動,在病房內(nèi)游蕩。上述癥狀反復,時輕時重,有時意識清醒,有時嗜睡。護理查體:病人時間、地點、人物定向力混亂,呈嗜睡狀態(tài),注意力測試數(shù)字廣度量表提示注意力障礙,對答不切題,病人癥狀符合譫妄評估方法(CAM)中譫妄診斷量表的特征1(急性發(fā)作,波動性變化)、特征2(注意力不集中)、特征3(思維混亂)、特征4(意識改變),故診斷為譫妄。

        2護理

        2.1評估譫妄危險因素根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南以及多學科綜合干預模式,對該病人進行危險因素評估,發(fā)現(xiàn)病人存在譫妄危險因素如下:①認知功能障礙;②睡眠障礙;③行動困難;④低氧血癥;⑤感染;⑥營養(yǎng)障礙。

        2.2多學科協(xié)作的HELP護理干預

        2.2.1針對認知功能和定向障礙的護理干預①為病人提供大號數(shù)字的時鐘和掛歷;②反復介紹環(huán)境和人員,例如這里是哪里,你是誰,主管醫(yī)護人員是誰;③鼓勵病人進行益智活動,例如打麻將、下棋、拼圖等;④床旁桌上擺放和親屬的合影,鼓勵病人親屬和朋友探訪,和病人一同回憶、講述往事。⑤保持病房明亮、通風良好,溫度和濕度適宜。3 d后,病人譫妄癥狀消失,時間、地點定向正常,意識清楚,語言連貫,對答切題。

        2.2.2糾正低氧血癥安置床旁心電監(jiān)護儀,監(jiān)測血氧飽和度,及時發(fā)現(xiàn)、評估低氧血癥;持續(xù)鼻導管吸氧(2 L/min~3 L/min),保持氧飽和度>90%,4 d后復查血氣分析,結果正常。

        2.2.3避免活動受限病人臥床期間,康復師指導其活動四肢,進行呼吸功能鍛煉;血氣分析結果正常后停心電監(jiān)護,避免導線約束病人,減少臥床時間,盡早下床活動。鼓勵家屬和陪護每天陪同病人散步。

        2.2.4預防和治療感染 遵醫(yī)囑按時使用抗生素;盡早拔除尿管(入院后第3天拔除);醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等預防醫(yī)院感染措施和無菌技術。2周后病人咳嗽、咳痰明顯緩解,痰培養(yǎng)正常,小便常規(guī)正常,無尿頻、尿急、尿痛。

        2.2.5針對營養(yǎng)障礙的綜合干預 營養(yǎng)師評估結果顯示,該病人微型營養(yǎng)評估量表得分14分,存在營養(yǎng)不良,為其配置勻漿膳,3餐之間和睡前各進餐1次。護士營造清潔、舒適的進餐環(huán)境,鼓勵家屬制作病人喜歡的食物并和病人一同進餐。進餐后幫助病人清洗義齒,保證義齒正常。出院前24 h,營養(yǎng)師再次評估其營養(yǎng)狀況, 微型營養(yǎng)評估量表得分24分,無營養(yǎng)不良。

        2.2.6改善睡眠障礙的護理干預醫(yī)生、護士、康復師共同協(xié)商,為病人制定每日活動計劃,增加病人白天下床活動時間,減少白天睡眠時間。醫(yī)護人員夜間工作時做到四輕:操作輕、走路輕、說話輕、開關門輕。加強陪護和探視人員管理,保持病房安靜,夜間關大燈開地燈,保持光線暗淡。調(diào)整夜間給藥時間,班班交接,避免病人睡眠時進行醫(yī)護活動。1周后,病人夜間睡眠好,白天無嗜睡。

        3討論

        近年來,許多隊列研究、系統(tǒng)評價以及循證指南評估了譫妄的危險因素,產(chǎn)生了大量的循證醫(yī)學證據(jù)。在2010年NICE頒布的譫妄循證指南中,共納入38項研究評估影響譫妄發(fā)病率和引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的危險因素,經(jīng)過循證醫(yī)學方法和專家推薦評級后,共得出10條導致譫妄的危險因素:認知功能和定向、脫水和便秘、低氧血癥、活動受限、感染、多藥共用、疼痛、營養(yǎng)不良、聽力和視覺障礙、睡眠障礙。針對這些危險因素,醫(yī)務人員首先進行全面評估,針對病人存在的危險因素,個體化地提供相應的多學科團隊干預方案[4]。譫妄的治療首選針對病因的綜合治療措施,即優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病,明確病因,針對病因進行綜合治療,同樣強調(diào)多學科干預,醫(yī)護團隊和家屬共同參與治療。一項系統(tǒng)評價研究了老年綜合評估以及多學科綜合干預治療譫妄病人的療效,發(fā)現(xiàn)針對病因的綜合治療方案可以縮短病人譫妄病程[5]。以往病人一旦發(fā)生譫妄,護士會遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥物治療。然而,研究證明許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導致或加重譫妄的可能,并且目前證據(jù)提示上述藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物、苯二氮類藥物)治療譫妄沒有明確的療效,有些藥物反而會增加死亡率[6-9]。因此,現(xiàn)代老年醫(yī)學觀點不提倡使用鎮(zhèn)靜劑以及抗精神病藥物治療譫妄。目前,美國食品和藥物管理局(FDA)沒有批準任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅在非藥物治療無效,并且病人出現(xiàn)激越行為,威脅到自身或他人安全時才考慮使用。

        本案例使用的多學科團隊綜合干預措施源于國際HELP綜合干預模式,該模式最早在耶魯大學進行前瞻性隊列研究,共納入852例病人,發(fā)現(xiàn)可以顯著減低譫妄的發(fā)生率,其研究結果發(fā)表于1999年新英格蘭醫(yī)學雜志上[10]。近20年來,HELP預防方案已經(jīng)在全球8個以上國家200多家醫(yī)院實施并發(fā)表了大量文獻,證據(jù)顯示:HELP項目不僅可以有效預防譫妄的發(fā)生,預防認知功能的下降[10],還可以預防院內(nèi)發(fā)生的跌倒[11,12],減少住院時間[12-14],減少轉入護理院的幾率[14]。另外, HELP研究可以降低住院費用1 165美元/人~1 453美元/人,每年降低住院費用149 848美元[15]。2014年,HELP綜合干預根據(jù)NICE指南提出的十大危險因素做了補充和完善[3]。本研究病人原發(fā)疾病為肺部感染,存在感染和低氧血癥;由于發(fā)熱出現(xiàn)納差,合并營養(yǎng)不良;另外,病人合并有老年癡呆;入院后臥床,存在活動受限;由于環(huán)境改變存在睡眠障礙等。這些因素均可誘發(fā)譫妄。采用國際先進的多學科綜合干預模式,病人的轉歸證明這種非藥物干預模式非常有效,避免了藥物帶來的不良反應,節(jié)約了醫(yī)療費用。盡管國內(nèi)有一些研究報道了護理干預措施對譫妄的影響,但多為術后譫妄病人及ICU譫妄病人[16,17],本案例的成功,為今后預防和治療老年譫妄病人提供了一個安全、有效的方案組合,有臨床借鑒意義。

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        (本文編輯張建華)

        收稿日期:(2014-07-27)

        通訊作者

        作者簡介:高浪麗,主管護師,本科,單位:610041,四川大學華西醫(yī)院;蒲雨笙、岳冀蓉()單位:610041,四川大學華西醫(yī)院。

        基金項目:為“米爾斯坦亞美醫(yī)學基金會——厄瑪和保羅米爾斯坦老年健康專項轉化醫(yī)學研究基金” 資助,編號:H1403014。

        中圖分類號:R473.74

        文獻標識碼:Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.035.054

        文章編號:1009-6493(2015)02B-0639-02

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