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1例老年譫妄病人行多學科協(xié)作的HELP護理干預效果觀察

高浪麗,蒲雨笙,岳冀蓉

關鍵詞：譫妄；多學科協(xié)作；綜合干預

譫妄是急性發(fā)作的意識混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連貫，以及感知功能異常。據(jù)統(tǒng)計，老年住院病人中，譫妄的發(fā)病率為25%～56%[1]。譫妄的發(fā)生導致病人住院時間延長，增加再入院率，增加入住護理院幾率，增加病人死亡率，應該引起醫(yī)務人員的重視[2]。HELP模式是由老年醫(yī)學專家和老年護理專家共同主持的病房管理方案，強調(diào)多學科團隊的介入。多學科團隊除老年醫(yī)學專家和老年護理專家外，還包括志愿者(陪護)、臨床藥師、臨床營養(yǎng)師和康復師[3]。我院于2014年3月應用多學科協(xié)作HELP干預模式治療、護理1例入院后發(fā)生譫妄的老年病人。現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

病人，男，88歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4 d”入院?；疾∫詠?，精神、食欲、睡眠差。體溫最高時39.8 ℃，咳嗽，咳黃白色泡沫痰。既往有原發(fā)性高血壓、糖尿病及老年性癡呆病史10年，血壓、血糖控制穩(wěn)定。入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏89/min，呼吸21/min，血壓136/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，人物、時間、地點定向正常。皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常。心臟查體無特殊，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及雙肺啰音。腹部查體無特殊，雙下肢無水腫。入院后簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估:總分16分。入院診斷：①肺部感染；②高血壓；③糖尿??；④老年性癡呆。實驗室檢查：白細胞15.4×109/L,紅細胞3.96×1012/L,血紅蛋白119 g/L,中性分葉核粒細胞89.3%；血氣分析：氧分壓67.7 mmHg，二氧化碳分壓33.7 mmHg，碳酸氫根24.4 mmol/L；C反應蛋白142.00 mg/L。胸部CT示：雙肺散在磨玻璃樣斑片影及條索影。痰培養(yǎng)檢查見肺炎克雷伯菌。靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉，霧化吸入普米克令舒，口服絡合喜、糖適平等，皮下注射胰島素治療。入院后第2天，護士發(fā)現(xiàn)病人答非所問，說話不連貫，夜間躁動，在病房內(nèi)游蕩。上述癥狀反復，時輕時重，有時意識清醒，有時嗜睡。護理查體：病人時間、地點、人物定向力混亂，呈嗜睡狀態(tài)，注意力測試數(shù)字廣度量表提示注意力障礙，對答不切題，病人癥狀符合譫妄評估方法(CAM)中譫妄診斷量表的特征1(急性發(fā)作，波動性變化)、特征2(注意力不集中)、特征3(思維混亂)、特征4(意識改變)，故診斷為譫妄。

2護理

2.1評估譫妄危險因素根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南以及多學科綜合干預模式，對該病人進行危險因素評估，發(fā)現(xiàn)病人存在譫妄危險因素如下：①認知功能障礙；②睡眠障礙；③行動困難；④低氧血癥；⑤感染；⑥營養(yǎng)障礙。

2.2多學科協(xié)作的HELP護理干預

2.2.1針對認知功能和定向障礙的護理干預①為病人提供大號數(shù)字的時鐘和掛歷；②反復介紹環(huán)境和人員，例如這里是哪里，你是誰，主管醫(yī)護人員是誰；③鼓勵病人進行益智活動，例如打麻將、下棋、拼圖等；④床旁桌上擺放和親屬的合影，鼓勵病人親屬和朋友探訪，和病人一同回憶、講述往事。⑤保持病房明亮、通風良好，溫度和濕度適宜。3 d后，病人譫妄癥狀消失，時間、地點定向正常，意識清楚，語言連貫，對答切題。

2.2.2糾正低氧血癥安置床旁心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)、評估低氧血癥；持續(xù)鼻導管吸氧(2 L/min～3 L/min)，保持氧飽和度>90%，4 d后復查血氣分析，結果正常。

2.2.3避免活動受限病人臥床期間，康復師指導其活動四肢，進行呼吸功能鍛煉；血氣分析結果正常后停心電監(jiān)護，避免導線約束病人，減少臥床時間，盡早下床活動。鼓勵家屬和陪護每天陪同病人散步。

2.2.4預防和治療感染 遵醫(yī)囑按時使用抗生素；盡早拔除尿管(入院后第3天拔除)；醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等預防醫(yī)院感染措施和無菌技術。2周后病人咳嗽、咳痰明顯緩解，痰培養(yǎng)正常，小便常規(guī)正常，無尿頻、尿急、尿痛。

2.2.5針對營養(yǎng)障礙的綜合干預 營養(yǎng)師評估結果顯示，該病人微型營養(yǎng)評估量表得分14分，存在營養(yǎng)不良，為其配置勻漿膳，3餐之間和睡前各進餐1次。護士營造清潔、舒適的進餐環(huán)境，鼓勵家屬制作病人喜歡的食物并和病人一同進餐。進餐后幫助病人清洗義齒，保證義齒正常。出院前24 h，營養(yǎng)師再次評估其營養(yǎng)狀況， 微型營養(yǎng)評估量表得分24分，無營養(yǎng)不良。

2.2.6改善睡眠障礙的護理干預醫(yī)生、護士、康復師共同協(xié)商，為病人制定每日活動計劃，增加病人白天下床活動時間，減少白天睡眠時間。醫(yī)護人員夜間工作時做到四輕：操作輕、走路輕、說話輕、開關門輕。加強陪護和探視人員管理，保持病房安靜，夜間關大燈開地燈，保持光線暗淡。調(diào)整夜間給藥時間,班班交接，避免病人睡眠時進行醫(yī)護活動。1周后，病人夜間睡眠好，白天無嗜睡。

3討論

近年來，許多隊列研究、系統(tǒng)評價以及循證指南評估了譫妄的危險因素，產(chǎn)生了大量的循證醫(yī)學證據(jù)。在2010年NICE頒布的譫妄循證指南中，共納入38項研究評估影響譫妄發(fā)病率和引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的危險因素，經(jīng)過循證醫(yī)學方法和專家推薦評級后，共得出10條導致譫妄的危險因素：認知功能和定向、脫水和便秘、低氧血癥、活動受限、感染、多藥共用、疼痛、營養(yǎng)不良、聽力和視覺障礙、睡眠障礙。針對這些危險因素，醫(yī)務人員首先進行全面評估，針對病人存在的危險因素，個體化地提供相應的多學科團隊干預方案[4]。譫妄的治療首選針對病因的綜合治療措施，即優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對病因進行綜合治療，同樣強調(diào)多學科干預，醫(yī)護團隊和家屬共同參與治療。一項系統(tǒng)評價研究了老年綜合評估以及多學科綜合干預治療譫妄病人的療效，發(fā)現(xiàn)針對病因的綜合治療方案可以縮短病人譫妄病程[5]。以往病人一旦發(fā)生譫妄，護士會遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥物治療。然而，研究證明許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導致或加重譫妄的可能，并且目前證據(jù)提示上述藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物、苯二氮類藥物)治療譫妄沒有明確的療效，有些藥物反而會增加死亡率[6-9]。因此，現(xiàn)代老年醫(yī)學觀點不提倡使用鎮(zhèn)靜劑以及抗精神病藥物治療譫妄。目前，美國食品和藥物管理局(FDA)沒有批準任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅在非藥物治療無效，并且病人出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全時才考慮使用。

本案例使用的多學科團隊綜合干預措施源于國際HELP綜合干預模式，該模式最早在耶魯大學進行前瞻性隊列研究，共納入852例病人，發(fā)現(xiàn)可以顯著減低譫妄的發(fā)生率，其研究結果發(fā)表于1999年新英格蘭醫(yī)學雜志上[10]。近20年來，HELP預防方案已經(jīng)在全球8個以上國家200多家醫(yī)院實施并發(fā)表了大量文獻，證據(jù)顯示：HELP項目不僅可以有效預防譫妄的發(fā)生，預防認知功能的下降[10]，還可以預防院內(nèi)發(fā)生的跌倒[11,12]，減少住院時間[12-14]，減少轉入護理院的幾率[14]。另外， HELP研究可以降低住院費用1 165美元/人～1 453美元/人，每年降低住院費用149 848美元[15]。2014年，HELP綜合干預根據(jù)NICE指南提出的十大危險因素做了補充和完善[3]。本研究病人原發(fā)疾病為肺部感染，存在感染和低氧血癥；由于發(fā)熱出現(xiàn)納差，合并營養(yǎng)不良；另外，病人合并有老年癡呆；入院后臥床，存在活動受限；由于環(huán)境改變存在睡眠障礙等。這些因素均可誘發(fā)譫妄。采用國際先進的多學科綜合干預模式，病人的轉歸證明這種非藥物干預模式非常有效，避免了藥物帶來的不良反應，節(jié)約了醫(yī)療費用。盡管國內(nèi)有一些研究報道了護理干預措施對譫妄的影響，但多為術后譫妄病人及ICU譫妄病人[16,17]，本案例的成功，為今后預防和治療老年譫妄病人提供了一個安全、有效的方案組合，有臨床借鑒意義。

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(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-07-27)

通訊作者

作者簡介：高浪麗，主管護師，本科，單位：610041，四川大學華西醫(yī)院；蒲雨笙、岳冀蓉()單位：610041，四川大學華西醫(yī)院。

基金項目：為“米爾斯坦亞美醫(yī)學基金會——厄瑪和保羅米爾斯坦老年健康專項轉化醫(yī)學研究基金” 資助，編號：H1403014。

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.035.054

文章編號：1009-6493(2015)02B-0639-02