耿德虎 孟光強

（道真仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院骨科，貴州 道真563500）

我科自2010年3月至2013年5月采用椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)傷椎椎弓根撬拔復(fù)位、自體髂骨植骨治療胸腰椎爆裂骨折57例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例，男41例，女16例；平均年齡44歲，均選擇為單節(jié)段骨折病例，其中T11骨折7例，T12骨折19例，L1骨折26例，L2骨折5例。按Denis分類，均為爆裂性骨折。脊髓損傷功能按Frankel分級：A級1例，B級3例，C級3例，D級5例，E級45例。受傷后至接受手術(shù)時間4～8d。采用后路切開復(fù)位椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中經(jīng)傷椎椎弓根向損傷椎體內(nèi)植入自體髂骨。

1.2 方法 俯臥于脊柱手術(shù)架上，腹部懸空。選擇骨折椎體上下臨近的椎體植入椎弓根螺釘，椎弓根進(jìn)釘點按照Weinsteinr的解剖定位法，術(shù)中C型臂透視證實椎弓根定位針位置正確，置入椎弓根螺釘，椎管壓迫嚴(yán)重者需經(jīng)后路減壓并將硬脊膜牽開，用椎體打入器按壓椎體后壁協(xié)同將突入椎管的椎體后壁骨折塊復(fù)位，安放兩側(cè)撐開棒撐開固定。用C型臂透視，檢查骨折椎體復(fù)位滿意后，松開一側(cè)縱向撐開棒，按照上述方法在骨折椎體左側(cè)椎弓開骨道（向內(nèi)成角與矢狀面呈10°～15°，探查開窗椎弓孔四壁無缺損，用絲錐攻絲以擴大孔徑，用專用植骨推棒插入擴大傷椎椎弓根植骨通道，插入前端微彎撬拔桿撬拔復(fù)位。準(zhǔn)備好植骨通道并根據(jù)椎體內(nèi)骨缺損程度預(yù)計需要的骨量，取自體髂骨將其制成1～2mm的骨粒，將專用的植骨漏斗插入預(yù)先準(zhǔn)備好的植骨通道直達(dá)椎體內(nèi)，將備制好的骨粒經(jīng)植骨漏斗經(jīng)椎弓根骨道向骨折椎體復(fù)位后遺留的塌陷缺損區(qū)植入椎體內(nèi)空隙中并壓緊，椎體骨植滿后邊退出植骨漏斗邊植入骨粒，將骨粒植滿椎弓根內(nèi)的植骨通道。根據(jù)椎體具體壓縮的情況亦可選擇單側(cè)或雙側(cè)植骨，植骨完畢后，連接縱向撐桿固定并連接橫連。術(shù)中根據(jù)病情，必要時行病變節(jié)段后路椎板減壓。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流48h，術(shù)后臥床4～6周后帶胸腰支架坐起或下床活動。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間120～180min，平均130min，失血量300～500mL，平均420mL，切口均一期愈合，患者術(shù)后4～6周獨自下床活動或帶支具下床活動。

本組術(shù)后隨訪10個月至2年，平均16個月。術(shù)前Ⅱ度壓縮12例，Ⅲ度壓縮39例，Ⅳ度壓縮6例。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的傷椎椎體前后緣及中央高度壓縮率均有明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時與術(shù)后傷椎椎體前后緣及中央高度壓縮率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后凸角術(shù)前平均18.14°，術(shù)后平均5.24°，平均矯正13.16°，畸形得到明顯矯正，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時后凸角平均5.36°，與術(shù)后比較畸形無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后椎體高度均恢復(fù)到基本正常高度，隨訪骨折椎體愈合良好，椎體高度再丟失不明顯，無斷釘、斷棒及內(nèi)固定物松動現(xiàn)象。術(shù)后脊髓功能按ASIA分級：A級0例，B級1例，C級2例，D級2例，E級52例。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折復(fù)位固定的技術(shù)要求 胸腰椎骨折復(fù)位固定的關(guān)鍵是椎弓椎螺釘?shù)闹萌耄仨殰?zhǔn)確把握進(jìn)釘點的位置、進(jìn)針方向及深度。必須估計到患者全麻后俯臥在脊柱手術(shù)架上，其后凸畸形及椎體前柱的壓縮能自動通過體位復(fù)位得到部分矯正，術(shù)中行椎弓根釘?shù)篱_孔時不能單純以術(shù)前X線片為參考確定進(jìn)針方向，否則易過度傾斜誤入椎間隙。本組病例中常規(guī)使用C臂透視，確保椎弓根釘置入位置準(zhǔn)確。由于胸腰椎爆裂骨折常出現(xiàn)椎體上終板碎裂并塌陷，單純通過椎弓根系統(tǒng)復(fù)位很難達(dá)到椎體終板的良好復(fù)位，術(shù)中可采用經(jīng)骨折椎的椎弓根插入撬拔桿進(jìn)行撬拔復(fù)位可以使塌陷的上終板得到良好的復(fù)位。

3.2 胸腰段脊柱骨折經(jīng)椎弓根植骨的必要性 對本組胸腰椎壓縮爆裂性骨折經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)撐開復(fù)位骨折椎體，恢復(fù)椎體高度，同時通過撐開作用緊張脊柱前、后縱韌帶，產(chǎn)生軟組織夾板作用，使凸入椎管的骨折塊達(dá)到一定程度的間接復(fù)位，并矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體的高度和節(jié)段的生理弧度。撐開復(fù)位后雖然椎體外殼復(fù)位良好，但椎體內(nèi)的空隙使椎體喪失了結(jié)構(gòu)完整性，不具有負(fù)重能力，椎體撐開后成為空蛋殼現(xiàn)象，僅為部分纖維連接，而不會骨性愈合?；謴?fù)骨的強度根本上還靠骨的自身愈合，遂經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨可使脊柱前中柱得到重建和結(jié)構(gòu)支撐，協(xié)同內(nèi)固定起到承載作用，防止傷椎在外力作用下再次塌陷而后期高度丟失；因此，壓縮爆裂性骨折行椎體內(nèi)植骨非常必要。如不能及時重建前、中柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)其強度，最終將導(dǎo)致術(shù)后椎體矯正高度的丟失，容易產(chǎn)生內(nèi)固定物疲勞斷裂和松動等并發(fā)癥。在骨折復(fù)位的同時經(jīng)骨折椎椎弓根植入自體髂骨顆粒，可以使椎體前、中柱的穩(wěn)定性大提高，恢復(fù)椎體前、中柱的生物力學(xué)性能，骨折愈合快，有效避免內(nèi)固定物的松動、斷裂。

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