何苗 陳松 謝菲 張紅

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義563003）

我科于2014年9月收治1例全麻復蘇期嚴重呼吸性酸中毒致蘇醒延遲1例患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，71歲，體質量75kg，BMI 30.04kg／m2，因右側橋小腦角區(qū)腫瘤并卒中在全麻下行開顱復雜聽神經瘤切除術。患者高血壓病史10＋年，最高達180／80mmHg，自服北京降壓靈，血壓控制不詳；住院期血壓120～140／70～90mmHg。胸片示心影輕度增大；ECG提示下壁異常Q波，T波異常，電軸左偏；心肌酶譜無異常?；颊哂新灾夤苎撞∈?，入院時因慢性支氣管炎急性發(fā)作予以抗炎治療后術前好轉，影像學檢查示右側少量夜間積液或胸膜增厚。肺功能及其他檢查無特殊。既往無肝、腎及內分泌系統疾病史。心功能Ⅰ級，ASAⅡ級。

患者入室 BP 142／78mmHg，HR 53次／min，SpO294%。用阿托品0.5mg，咪達唑侖5mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯16mg，羅庫溴銨50mg，地塞米松10mg快速麻醉誘導后氣管插管，足背動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。機械通氣采用容量控制模式：VT550mL，RR 12次／min，I∶E為1∶2，氣道壓力17～25cmH2O。采用靜脈泵注丙泊酚4mg／（kg·h）、瑞芬太尼0.08～0.12μg／（kg· min），輔以吸入1%～2%異氟烷，間斷給予羅庫溴銨維持麻醉。麻醉至術畢歷時7.5h，術中輸液總量3 300mL，尿量1 300mL，出血約200mL。術中患者生命體征平穩(wěn)，動脈血壓130～140／60～80mmHg、HR 50～60次／min、PETCO224～30mmHg。術前及術中動脈血氣分析均無特殊異常。術中最后一次動脈血氣分析結果（腦膜關閉時，手術結束前1.5h）：pH 7.40，PCO240mmHg，PO2402mmHg，Na＋141mmol／L，K＋3.5mmol／L，Ca2＋1.09mmol／L，Glu 8.4mmol／L，Lac 1.2mmol／L，Hb 93g／L，Hct 30%，Bef 0.0mmol／L。手術結束前1h，停止吸入異氟烷。手術結束前30min，患者自主呼吸恢復，VT180～300mL，RR 10～12次／min，改為手控輔助呼吸直至手術結束。手術結束前20min給予芬太尼0.05mg，氟比洛芬酯50mg，并停止泵注靜脈麻醉藥。術畢患者動脈血壓速增至200～230／100～120mmHg，HR 120～140次／min，PETCO245～55mmHg，SpO2100%，立即靜脈給予烏拉地爾12.5mg，5min后再次給予烏拉地爾12.5mg，患者血壓無明顯下降，10min后改為硝酸甘油靜脈泵注并送入麻醉恢復室。入恢復室后測動脈血壓208／90mmHg、HR 130次／min、SpO2100%、PETCO260mmHg，立即行動脈血氣分析，結果：pH 7.07，PCO294mmHg，PO2269mmHg，Lac 0.9mmol／L，Bef－2.9mmol／L，Glu 9.7mmol／L。立即進行手控過度換氣，增大氧流量至4L／min，潮氣量增至500～600mL，RR 18～20bnp；10min后復查動脈血氣，結果：pH 7.03，PCO2100mmHg，PO2118mmHg，Lac 0.9mmol／L，Bef－4.4mmol／L，Glu 11.0mmol／L。此時至術畢1h，患者意識未恢復，觀察雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，動脈血壓190～210／80～90mmHg，HR 110～130 次／ min，SpO2100%，PETCO265mmHg。立即靜脈注射丙泊酚100mg，改輔助呼吸為機械通氣VT600mL，RR 18次／min；20min后患者自主呼吸恢復，出現體動反應，但意識仍未恢復，再次給予丙泊酚100mg，繼續(xù)給予機械通氣；25min后患者睜眼，出現體動反應，動脈血壓逐降至150～160／70～80mmHg，HR 100～120次／min，SpO2100%。此時至術畢近2h，患者自主呼吸VT600～800mL，RR 18～20次／min，查動脈血氣：pH 7.32，PCO254mmHg，PO2112mmHg，Lac 1.9mmol／L，Bef 1.7mmol／L，Glu 11.5mmol／L。脫氧10min，患者SpO2維持在90%以上，隨即拔出氣管導管，給予面罩吸氧。觀察30min，動脈血壓維持在145～155／80～90mmHg，HR 95～105次／min。停泵硝酸甘油，再觀察30min，動脈血壓仍維持145～155／80～90mmHg，HR在90～100次／min。此時至術畢3h，患者呼之睜眼，能動手足，脫氧SpO292%～95%，隨即安返病房。術后24h訪視，患者生命體征平穩(wěn)，未訴不適；術后第20d出院。

2 討 論

有研究［1］表明，老年患者全麻術后蘇醒延遲與麻醉藥物的殘余、CO2蓄積、電解質和酸堿平衡紊亂、手術種類和時間、體溫及肥胖等因素有關。本例患者蘇醒延遲是高齡、麻醉和手術時間長、術后呼吸性酸中毒及肥胖等多因素共同作用的結果，但嚴重呼吸性酸中毒是主要原因。依據：（1）短時間內PaCO2增至100mmHg，顯著高于正常上限值，同時伴pH 值 下 降；（2）通 氣 治 療 后 PCO2降 至54mmHg、pH 7.32，患者意識恢復。由于本例患者年齡偏大，肝、腎功能較成人減弱，藥物代謝緩慢；殘余肌松藥與手術結束時給予的阿片類鎮(zhèn)痛藥產生疊加效應使呼吸功能抑制，致使患者通氣不足；自主呼吸恢復后手控輔助呼吸不當，也是導致本例嚴重呼吸性酸中毒的重要原因。

體會：（1）多年來，國內外不少麻醉醫(yī)師主張在全麻復蘇期采用一定水平的CO2蓄積刺激自主呼吸恢復，但如果應用不當可導致嚴重CO2蓄積，當PaCO2升至90～120mmHg時可造成CO2麻醉［2］，導致蘇醒延遲；因此，實施該復蘇方法時應嚴密觀察，綜合判斷病情，及時進行動脈血氣分析。（2）手術結束時患者動脈血壓速增至200～230／100～120mmHg，心率增至120～140次／min，給予烏拉地爾及硝酸甘油后，血壓控制不佳，而當糾正呼吸性酸中毒后，血壓逐漸恢復至術前水平。提示：圍手術期突發(fā)高血壓的處理應該在控制血壓的同時，積極找出病因或誘因，特別是在降壓藥處理后血壓控制不佳時，更應警惕可能的其他原因。本例患者術后嚴重高血壓，最可能原因是嚴重CO2潴留所導致［3］。

［1］ 李秀芬，王建偉，劉云鳳.老年患者全身麻醉術后蘇醒延遲的護理［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2014（7）：179－180.

［2］ 郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：178－180.

［3］ 趙艷，張俊.圍手術期突發(fā)高血壓3例報告［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32（3）：255－256.