申智勇 馬洪貴 鐘渠梁 綜述 石家齊 審校

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽550004）

尿石癥是泌尿外科常見病及多發(fā)病。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的飛躍發(fā)展，90%以上的上尿路結(jié)石可采用輸尿管鏡（UL）或經(jīng)皮腎鏡（PCNL）進(jìn)行手術(shù)治療［1］，腔內(nèi)碎石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)的尿源性膿毒血癥并不少見［2］。據(jù)文獻(xiàn)［3－4］報(bào)道，腔內(nèi)碎石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及重癥感染性休克的比率分別為11.2%～22%，0.3%～4.7%。如何降低甚至避免腔內(nèi)碎石術(shù)導(dǎo)致尿源性膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生，是近年來泌尿外科醫(yī)師極為關(guān)注的問題。國內(nèi)外文獻(xiàn)［4－6］報(bào)道，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少手術(shù)碎石時(shí)間等，均能降低術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥及重度感染性休克的發(fā)生率，但術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患者無法避免。本文將腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的預(yù)防及處理方法研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 尿源性膿毒血癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

泌尿系感染又稱尿路感染，是腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。是細(xì)菌侵入尿路上皮而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，尿源性膿毒血癥即由于尿路感染而產(chǎn)生的膿毒血癥，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征即可診斷尿源性膿毒血癥。

2013年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）制定泌尿系感染指南《Guidelines on Urological Infections》［7］對膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）菌血癥或臨床可疑有膿毒血癥。（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7－8］：①體溫＞38℃＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸＞20次／min或過度通氣，動(dòng)脈血 PaCO2＜30mmHg；血白細(xì)胞＞12×109／L或＜4×109／L或未成熟中性粒細(xì)胞＞10%，滿足以上兩點(diǎn)即可診斷。（3）多器官功能衰竭綜合征（MODS）：①心臟、循環(huán)系統(tǒng)：動(dòng)脈收縮壓≤90mmHg或平均動(dòng)脈壓≤70mmHg達(dá)到或超過1h（不考慮是否體液量充足或藥物維持）。②腎：尿量＜0.5mL／（kg·h）（不考慮是否體液量充足）。③肺：PaO2≤75mmHg（室內(nèi)空氣）或氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250（呼吸支持）。④血小板＜80 000／μL或3d內(nèi)下降≥50%。⑤代謝性酸中毒：血pH≤7.30或剩余堿≥5mmol／L或血乳酸根≥正常1.5倍。⑥腦（精神癥狀）：嗜睡、煩躁、意識(shí)混亂、昏迷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒血癥：條件①＋≥2個(gè)條件②；嚴(yán)重膿毒血癥：條件①＋≥2個(gè)條件②＋≥1個(gè)條件③。具有確切尿源性細(xì)菌感染的全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥［9］。

目前認(rèn)為是細(xì)菌、毒素通過逆行或血行感染，短時(shí)間內(nèi)引發(fā)大量的非特異性抗菌物質(zhì)（如白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、免疫球蛋白等）的消耗，出現(xiàn)全身炎癥介質(zhì)引起瀑布樣釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)抗凝／凝血功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，最后導(dǎo)致全身多器官功能障礙并衰竭［10］。

2 腔內(nèi)碎石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的原因

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 腔內(nèi)碎石術(shù)前，為預(yù)防尿源性膿毒血癥，應(yīng)對患者一般狀況進(jìn)行評(píng)估，包括是否存在泌尿系統(tǒng)感染，結(jié)石的特點(diǎn)等，且對于患有糖尿病、高血壓、免疫力低下（如長期服用激素者）、營養(yǎng)不良、艾滋病（AIDS）、器官移植全身免疫功能抑制等患者應(yīng)更為謹(jǐn)慎，這類患者術(shù)后發(fā)生急性感染性休克的概率更高。

術(shù)前預(yù)防性的使用抗生素，可明顯降低術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的比率［11］。即使術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性，仍有患者因行腔內(nèi)碎石手術(shù)而導(dǎo)致尿源性膿毒血癥。鹿角型結(jié)石患者中，中段尿培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)陽性率僅為20%，而結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)50%，結(jié)石及腎盂尿培養(yǎng)陽性患者，術(shù)后有更高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生尿源性敗血癥，其概率是培養(yǎng)陰性者發(fā)生感染性休克的4倍；因此，結(jié)石和腎盂尿液的培養(yǎng)對于預(yù)測尿路感染比中段尿液培養(yǎng)具有更高的價(jià)值。另外，有研究認(rèn)為患者血清內(nèi)毒素水平測定對于預(yù)測術(shù)后尿源性膿毒血癥的價(jià)值明顯優(yōu)于中段尿液培養(yǎng)。

近來，也有學(xué)者研究結(jié)石的大小與術(shù)后發(fā)生尿源性感染性休克的相關(guān)性，Mariappan［11］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)結(jié)石＞20mm時(shí)，患者的中段尿培養(yǎng)陽性率為43.6%，而結(jié)石≤20mm時(shí)尿培養(yǎng)陽性率僅為21.3%，說明結(jié)石越大，尿培養(yǎng)陽性率越高，就越容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生膿毒血癥，因此，結(jié)石較大合并腎積水患者需術(shù)后使用抗生素1周能有效預(yù)防術(shù)后尿源性膿毒血癥的可能。

2.2 手術(shù)時(shí)間過長或灌注壓力控制不佳 巨大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石導(dǎo)致手術(shù)碎石時(shí)間過長，手術(shù)難度增加，損傷輸尿管、腎盂風(fēng)險(xiǎn)增加，從而提高了細(xì)菌逆行感染機(jī)會(huì)。術(shù)中碎石時(shí)間越長及灌注壓力越高，結(jié)石內(nèi)的脂多糖（內(nèi)毒素）就更容易通過淋巴、靜脈竇釋放進(jìn)入血液循環(huán)中，觸發(fā)體內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放，在細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素－1（IL－1）、C3、C5補(bǔ)體等炎癥因子作用下，從而引發(fā)尿源性膿毒血癥。曾國華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，正常腎盂壓力（＜30mmHg）而進(jìn)行腔內(nèi)碎石時(shí)，最大壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎盂壓力的正常值。鐘文等［13］研究顯示，如果總的手術(shù)時(shí)間過長，腎盂內(nèi)高壓累計(jì)時(shí)間達(dá)到一定程度，可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、菌血癥甚至感染性休克。陳亮等［14］研究顯示，無論手術(shù)時(shí)間作為連續(xù)變量或分類變量，都是腔內(nèi)碎石術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)顯示手術(shù)時(shí)間＜60min對SIRS發(fā)生無明顯影響；而手術(shù)時(shí)間＞60min，隨著時(shí)間延長發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)增加。

2.3 術(shù)前器械消毒不徹底、術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后導(dǎo)管引流不通暢 （1）術(shù)前器械消毒滅菌不嚴(yán)格：腔內(nèi)碎石操作精細(xì)，故需較多的精密器械設(shè)備，這些器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消毒滅菌較為困難，極易因?yàn)闇缇粡氐锥鴮?dǎo)致細(xì)菌殘留，當(dāng)進(jìn)行腔內(nèi)碎石操作時(shí)進(jìn)行灌注，極易將器械中的細(xì)菌沖置輸尿管甚至腎盂內(nèi)。（2）術(shù)中操作不嚴(yán)格：腔內(nèi)手術(shù)時(shí)間相對較短，手術(shù)臺(tái)次較多，應(yīng)注意嚴(yán)格手術(shù)無菌操作原則，防止出現(xiàn)醫(yī)源性感染。（3）術(shù)后導(dǎo)尿管或雙J管引流不通暢：出血及尿液不能及時(shí)引出，D－J管表面由于沒有機(jī)體組織的正常保護(hù)機(jī)制而使細(xì)菌更易于定植其上，定植細(xì)菌就會(huì)大量繁殖［15］，同時(shí)因?yàn)橐鞑粫?，腎盂內(nèi)壓力升高，生理屏障被破壞，細(xì)菌更易進(jìn)入組織及血液循環(huán)。

3 腔內(nèi)碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的早期預(yù)防及處理

早期預(yù)防及處理：（1）術(shù)前完善相關(guān)檢查、積極控制感染：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)檢查，并加行尿培養(yǎng)＋藥敏，積極應(yīng)用敏感抗生素，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿中白細(xì)胞變化，根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。（2）術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，避免強(qiáng)行一期碎石，避免盲目追求結(jié)石粉末化，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，一般碎成2～3mm在擺置D－J管情況下完全可順利排出，否則會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、甚至膿尿，此時(shí)應(yīng)留取腎盂尿做細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)及時(shí)中止手術(shù)，同時(shí)置管引流，分期碎石。（3）術(shù)中嚴(yán)格控制腎盂內(nèi)壓，推薦手工灌注而不采用灌注泵，操作輕柔，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整灌注壓力，助手手動(dòng)沖水，當(dāng)碎石局部輸尿管黏膜損傷較大或出血較多時(shí)及時(shí)減壓；輸尿管鏡旁置管作回流通道，降低腎盂內(nèi)壓力。（4）術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（5）手術(shù)時(shí)間若接近30min時(shí)合理應(yīng)用利尿劑，有助于預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生［16］。（6）術(shù)后置入 D－J管、尿管，保持引流通暢。（7）術(shù)后積極監(jiān)測生命體征，抗感染、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、吸氧、必要時(shí)機(jī)械通氣等。（8）積極治療糖尿病等內(nèi)科疾病，積極監(jiān)測和控制血糖，糾正低蛋白血癥、粒細(xì)胞減少癥狀等增強(qiáng)抗機(jī)體抗感染能力。（9）提高碎石技巧，減少入鏡次數(shù)，減少對尿路的損傷。

尿源性膿毒血癥是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病急，起病重，死亡率高，早期診斷及合理臨床處置可有效阻止疾病進(jìn)展，起病6h內(nèi)是黃金搶救期，臨床上尚未出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但組織缺氧已經(jīng)存在，此時(shí)是治療的窗口期。Kumar尿路結(jié)石合并尿路感染以大腸埃希菌［17］最為常見，因此在應(yīng)用抗生素藥物時(shí)應(yīng)重點(diǎn)選擇對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素，如喹諾酮類或者第三代頭孢［18］，在早期、足量使用廣譜抗生素的基礎(chǔ)上，搶救的首要措施是快速擴(kuò)容，進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，其目的是糾正有效血容量的不足，增加心輸出量，改善微循環(huán)灌注不足和組織缺氧。根據(jù)《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》指出最初6h復(fù)蘇目標(biāo)包括：（1）中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL／（kg·h）；（4）中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（SCVO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（iC）［19］。嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，在最初6h復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或者輸入多巴酚丁胺［最大劑量為20μg／（kg·min）］來達(dá)到目標(biāo)。合理應(yīng)用抗菌藥物，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，吳海洋［20］對于尿源性膿毒血癥的相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行了研究，這些指標(biāo)包括：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、平均動(dòng)脈壓、超敏C反應(yīng)蛋白等，研究結(jié)果顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是其發(fā)生的早期重要實(shí)驗(yàn)室變化指標(biāo)之一，但目前臨床應(yīng)用較少，還需要進(jìn)行進(jìn)一步探討，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

總之，上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后一旦發(fā)生尿源性膿毒血癥，快速兇險(xiǎn)，若不及早診斷搶救，往往具有極高的死亡率。作為臨床一線工作者對尿源性膿毒血癥必須要有足夠的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而降低患者死亡率，提高上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)的手術(shù)療效。

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