郭勇飛，麥剛，岑明，吳廣煥，劉振穎（梧州市中醫(yī)院，廣西 梧州　543001）

可擴張微創(chuàng)通道下可撐開椎間融合器治療腰椎間盤突出癥40例

郭勇飛，麥剛，岑明，吳廣煥，劉振穎
（梧州市中醫(yī)院，廣西 梧州543001）

摘要：［目的］觀察MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道下應(yīng)用可撐開后路融合器植入術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。［方法］收取40例腰椎間盤突出癥患者，行MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道下行手術(shù)減壓+椎間盤切除、椎間植骨+可撐開腰椎后路融合器植入術(shù)。［結(jié)果］優(yōu)29例，良9例，可2例，優(yōu)良率為95%；復(fù)查X線片提示骨性愈合，平均融合時間為4～6個月。［結(jié)論］采用MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)+可撐開腰椎后路融合器植入、植骨融合治療腰椎間盤突出癥，可有效減少骶脊肌失神經(jīng)萎縮，降低術(shù)后腰背痛和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率，維持良好的椎間隙高度和腰椎的生理前凸，為腰椎間融合提供良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：通道系統(tǒng)；腰椎間盤突出癥；可撐開融合器

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤外傷和退行性病變的基礎(chǔ)上，腰椎間盤破裂、突出或脫出，壓迫或刺激神經(jīng)、血管而出現(xiàn)在椎間盤和相連椎間關(guān)節(jié)及其附屬組織之間的一系列病理變化，是臨床常見病。MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道手術(shù)系統(tǒng)是在X-TUBETM操作技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的微創(chuàng)脊柱骨科操作系統(tǒng)，用于治療腰椎間盤突出癥，既可徹底解除壓迫，又可較好地保持腰椎力學(xué)穩(wěn)定性。我院對40例腰椎間盤突出癥患者在MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道下行手術(shù)減壓+椎間盤切除、椎間植骨+可撐開腰椎后路融合器植入行椎間植骨融合，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組40例均來自2013年8月～2014年6月梧州市中醫(yī)院脊柱骨科的住院患者，均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均由CT、MRI輔助檢查確診。其中男27例，女13例；年齡32～68歲，平均46.8歲；腰腿痛病程4個月～18年，平均4.1年；臨床表現(xiàn):以一側(cè)下肢放射痛為主，多伴有相應(yīng)的下肢皮膚感覺減退及膝、跟腱反射減退或消失；趾背伸肌力減弱有27例。

1.2術(shù)前檢查全部患者術(shù)前行常規(guī)檢查。行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位DR片、腰椎CT和MRI檢查。DR片顯示:受累節(jié)段可見不同程度椎間隙狹窄，或輕度不穩(wěn)；CT和MRI檢查顯示:L4/5椎間盤突出24例，L5/S1椎間盤突出11例，L4/5并L5/S1椎間盤突出5例。全部患者行全血細(xì)胞分析、血型鑒定、血沉、大便常規(guī)+隱血、尿21項、肝功能、腎功能、血糖、離子6項、術(shù)前4項、凝血5項、常規(guī)心電圖、胸片、腹部B超、心臟B超等術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥。

1.3手術(shù)器械MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)、冷光源、C型臂X光機（美國OEC）、可撐開椎間融合器。

1.4手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉、俯臥位手術(shù)，腹部墊抬高架懸空。術(shù)中操作:C臂透視下定位準(zhǔn)確后，以病變節(jié)段的棘突為中心作長約2.5 cm的后正中線旁開1 cm患側(cè)縱向切口，切開皮膚、肌筋膜后，將擴張器從小到大逐層放入，擴開軟組織，在軟組織擴大后，選擇合適長度的葉片安裝到葉片撐開器上，然后將MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)工作通道置入切口并撐開，固定通道系統(tǒng)，使用冷光源照明。通道管放置好后，將一側(cè)椎板部分咬除減壓，用骨刀或磨鉆除去上下關(guān)節(jié)突，充分暴露手術(shù)視野，切除黃韌帶，擴大神經(jīng)根管減壓、將突出的椎間盤摘除，再切除椎間變性的椎間盤，刮除椎間隙上下終板，試模后椎間隙內(nèi)植入骨碎塊，打入大小合適的可撐開腰椎后路融合器，順時針旋轉(zhuǎn)90°，使椎間融合器前端撐開，提拉旋轉(zhuǎn)測試融合器牢固可靠，融合器內(nèi)植入合適量的骨碎塊，錘擊緊密，C臂透視椎間融合器位置良好，然后擰入融合器螺帽，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，再放置硅膠引流條，逐層縫合切口。術(shù)畢絕對臥床休息5天，5天后可在腰圍保護下下床活動，術(shù)后常規(guī)腰圍保護3個月，常規(guī)抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。

1.5療效評定根據(jù)Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］評價。優(yōu):疼痛消失，沒有運動功能受限，恢復(fù)正常工作和生活。良:有時出現(xiàn)輕度疼痛，能參加輕便工作；可:癥狀減輕，活動受限，影響到正常生活和工作。差:神經(jīng)受壓癥狀沒緩解，需進一步治療。

2　結(jié)果

本組病例切口均為Ⅰ期愈合，無血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。療效結(jié)果:優(yōu)29例，良9例，可2例，優(yōu)良率為95%。40例均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，患者腰腿痛癥狀均有好轉(zhuǎn)，一般術(shù)后4～6個月骨性融合；椎間隙高度恢復(fù)良好，未發(fā)生融合器松動、腰椎滑脫、椎間隙感染并發(fā)癥；遠期療效有待進一步觀察。

3　討論

MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)手術(shù)步驟與傳統(tǒng)手術(shù)基本一致，符合基本術(shù)式的手術(shù)習(xí)慣；系統(tǒng)設(shè)計能完全取代并拓展目前椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)的所有功能，真正體現(xiàn)“一套系統(tǒng)，多種功能”的優(yōu)勢。術(shù)中剝離組織少，出血量小，能較好恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，患者恢復(fù)時間快，胸腰后路、頸前路均可放置植入物，能以直視下微創(chuàng)術(shù)式進行植入、減壓、融合等脊柱手術(shù)。本組40例腰椎間盤突出癥行通道下后路部分椎板減壓、椎間盤切除、椎間植骨、可撐開腰椎后路融合器植入術(shù)，在獲得隨訪的病例中均取得了良好的臨床療效，椎間融合良好，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位等并發(fā)癥。

MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)結(jié)合可撐開腰椎后路融合器術(shù)具有以下優(yōu)點:①通過建立一個可擴張撐開的工作通道，可直視神經(jīng)根和椎間盤，對椎間盤破裂和側(cè)隱窩狹窄的患者能進行徹底摘除和減壓，不需廣泛剝離肌肉及軟組織來顯露骨性標(biāo)志和植骨床，順利實現(xiàn)以前只有傳統(tǒng)開放手術(shù)才可以完成的腰椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定等脊柱后路內(nèi)固定融合手術(shù)要求的一切操作，對后路解剖破壞少，可以減少骶脊肌失神經(jīng)萎縮；②手術(shù)減壓和內(nèi)固定操作范圍臨床上多主張手術(shù)在徹底減壓基礎(chǔ)上盡可能減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞［3］，因此，該項手術(shù)操作方式嚴(yán)格遵循了有限減壓的手術(shù)原則［4］，很好地保持了脊柱穩(wěn)定性。本組病例5天后可佩帶腰圍保護下床活動，術(shù)后常規(guī)佩帶腰圍3個月；③椎間植骨融合率高，骨融合時間短，平均骨融合時間為4～6個月；④有效維保持椎間隙高度，避免了由于椎間隙塌陷出現(xiàn)的腰椎不穩(wěn)、腰椎退變及椎間孔狹窄繼發(fā)性神經(jīng)功能損害等。根據(jù)臨床觀察復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者的影像學(xué)檢查結(jié)果:椎體經(jīng)常出現(xiàn)不同程度的滑移、椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎體后緣骨性凸起等脊柱退行性改變；⑤對比傳統(tǒng)的單側(cè)和雙側(cè)釘棒固定+椎間融合器植入固定，可撐開腰椎后路融合器具有創(chuàng)傷小、操作簡便、穩(wěn)定性好、可以很好地恢復(fù)腰椎生理曲度等優(yōu)點，同時可以避免椎弓根釘堅強內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)鄰近椎間盤退變的遠期潛在危險。⑥在直視中操作，不需要在內(nèi)窺鏡下操作和手眼分離專業(yè)培訓(xùn)，減少了醫(yī)生操作時間；⑦可以隨時根據(jù)術(shù)中需要，延長手術(shù)切口，安全地完成傳統(tǒng)手術(shù)操作的目標(biāo)，增加了手術(shù)的可變通性。操作注意事項:①手術(shù)時要注意透視定位和操作順序，避免反復(fù)操作安放通道系統(tǒng)、增加手術(shù)時間、增大感染幾率；②減壓應(yīng)該徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)的好壞取決于手術(shù)減壓而不是使用何種內(nèi)植入物，手術(shù)時一定切除致壓物、擴大神經(jīng)根管，確保神經(jīng)根松弛；③椎間植骨融合要求充分，要仔細(xì)刮除椎間盤及軟骨終板，特別是對側(cè)的椎間盤和軟骨終板，防止融合器植入擠壓殘留椎間盤組織壓迫對側(cè)神經(jīng)根。植入融合器前充分填入骨碎塊并打?qū)嵡毒o，以確保椎間充分融合。植骨完畢、融合器植入并撐開，既能提高椎間融合率，又可以防止融合器后移。

2002年Khoo和Foley開始在管狀通道下實施微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF），近年來，我國越來越多的醫(yī)院開展了這項微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)良療效和微創(chuàng)優(yōu)勢明顯［5］，已經(jīng)得到國內(nèi)外同行認(rèn)可。采用MASTTMQUADRATM可擴張微創(chuàng)通道系統(tǒng)行椎間盤切除，可撐開腰椎后路融合器植入、植骨融合治療腰椎間盤突出癥，剝離組織少，出血量小，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，可有效減少骶脊肌失神經(jīng)萎縮、降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率、降低醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率，維持良好的椎間隙高度和腰椎的生理前凸，為腰椎間融合提供了良好的基礎(chǔ)。本組觀察40例，病例較少，遠期療效也有待進一步觀察，故今后還需大樣本、前瞻性的長期臨床研究。

參考文獻

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:201.

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［3］曹剛.椎弓根內(nèi)固定加植骨治理腰椎不穩(wěn)并椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2009，30（6）:514-515.

［4］徐敏，唐漢武，黃承軍，等.后路選擇性減壓融合內(nèi)固定術(shù)治理胸腰椎不穩(wěn)定骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（11）:1006-1007.

［5］錢濟先.如何看待微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放TLIF［J］.中國脊柱脊髓雜志，2014，24（5）:388-394.

（編輯熊瑜）

中圖分類號：R681.5

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：2095-4441（2015）02-0041-03

收稿日期:2015-03-23