孔德全 指導 王海松

（成都中醫(yī)藥大學七年制本碩連讀生·610072）

筆者在臨床中以“治肝可以安胃”為原則，以逍遙散加減治療胃痛，臨床效果顯著，現(xiàn)將筆者體會總結如下，方便大家參考學習。

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。相當于現(xiàn)代西醫(yī)學中急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等以上腹部疼痛為主要癥狀者[1]。“胃脘痛”之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛”?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關，如《素問·六元正紀大論》“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》“脾，足太陰之脈…入腹屬脾絡胃…是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛…”。張仲景在《金匱要略》中提出“治肝實脾”。 清代醫(yī)家葉天士則在仲景“治肝實脾”基礎上提出“肝胃同治”，其在葉案中認為“肝木宜疏，胃府宜降。肝木肆橫，胃土必傷，胃土久傷，肝木愈橫。治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不應當取陽明”[2]。

1 病因病機

胃痛是由外邪犯胃（寒、熱、濕）、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等因素致胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛。人是一個整體，五行學說中，肝屬木，主疏泄，調(diào)暢一身氣機；胃屬陽明燥土，主通降，以通為順。五行之間相生相克相侮，若肝氣過盛，克土太過，即“木旺乘土”，若木本不強，因土虛致肝木相對旺盛，即“土虛木乘”， 若脾胃之土過于強盛，反侮肝木，即“土壅木郁”?？傊?，胃痛的基本病機是“不通則痛”，“不通”的關鍵是氣機阻滯，而全身氣機是否調(diào)暢是由肝所主，因此胃痛雖有“寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、濕熱中阻、瘀血停胃、胃陰虧虛、脾胃虛寒”等證型，最終都將會導致氣機不暢，不通則痛。且現(xiàn)代人生活、學習、社會壓力大，所以肝郁氣滯、肝胃不和型胃痛是臨床較為多見的一個證型。因此在治療上應以“治肝可以安胃”為原則，肝胃同治，應疏肝柔肝，健脾和胃。

2 治法方藥

以逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減，疏肝健脾、和胃止痛，藥物組成：甘草，當歸，茯苓，芍藥，白術，柴胡，生姜，薄荷。方中柴胡為君，疏肝解郁條達肝氣。當歸、白芍為臣，當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；歸芍與柴胡同用，共達和肝柔肝之效。佐以白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木侮。薄荷解郁透熱，生姜降逆和中，且能辛散達郁，共為佐藥。全方可疏肝解郁，健脾和胃。[3]寒邪客胃者加高良姜、吳茱萸等溫胃散寒，飲食傷胃者加山楂、建曲、萊菔子等消失導滯，肝氣犯胃者加香附、郁金、延胡索疏肝行氣止痛，濕熱中阻者加黃連、梔子、草豆蔻等清熱燥濕，瘀血停胃者加蒲黃、五靈脂、丹參等化瘀止痛，胃陰虧虛者加沙參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰益胃，脾胃虛寒者加桂枝、干姜等溫中散寒。

3 典型病例

一、張某某，女，44 歲，于2013年05月06日初診。反復胃脘部疼痛3+月，刻下胃痛，納差，伴右脅肋部麻木感，二便可，眠可，舌淡苔薄白，脈弦。診斷：胃痛—肝氣犯胃證。治療：疏肝解郁，和胃止痛。逍遙散加味：柴胡15g，薄荷10g，香附15g，延胡索30g，當歸10g，茯苓15g，芍藥20g，生白術15g，生姜10g，甘草6g，水煎服，1日3 次，1日1劑。經(jīng)治療1周后復診，胃痛明顯緩解，脅肋部麻木感消失，原方去香附，延胡索減量為15g，囑患者調(diào)暢情志，生活規(guī)律，再次服用一周后胃痛消失。

二、陳某某，女，48 歲，于2013年7月13日初診。反復胃脘部疼痛7+月，進食后疼痛明顯，伴胃脹、反酸，納差，口干，大便稀不成形，2-3 次/天，小便可，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，胃鏡示“胃潰瘍”。診斷：胃痛—濕熱中阻，肝氣犯胃。治療：逍遙散加減：柴胡15g，薄荷10g，當歸10g，茯苓10g，芍藥10g，炒白術15g，生姜10g，甘草6g，梔子15g，黃芩10g，黃連6g，吳茱萸5g，海螵蛸30g，水煎服，1日1 劑，1 天3 次。治療1 周后復診：胃痛、胃脹減輕，偶有反酸，大便1-2 次/日，成形，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，繼續(xù)原方。1月后患者偶有胃脘部隱痛，無胃脹、反酸，納可，大便可，予逍遙散原方繼續(xù)調(diào)理，并囑患者注意休息，避免進食辛辣飲食。3月后疼痛消失，復查胃鏡示潰瘍已愈合。隨訪半年無復發(fā)。

三、李某某，男，34 歲，于2014年2月1日初診。患者2 天前因進食火鍋及飲酒后出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴反酸，口苦，大便稀不成形，解不盡感，舌紅苔黃膩，脈弦。診斷：胃痛—飲食傷胃，肝胃不和。治療：逍遙散加減：柴胡15g，薄荷10g，當歸10g，茯苓15g，芍藥30g，生白術15g，生姜10g，甘草6g，焦山楂15g，神曲15g，萊菔子20g，黃連6g，水煎服，1日1 劑，1 天3 次。治療1 周后復診：患者自訴服藥2日后胃痛明顯減輕，現(xiàn)胃痛已消失，大便仍稍偏稀不成形，無解不盡感，囑患者清淡易消化飲食，并予逍遙散原方疏肝健脾和胃。

[1] 周仲瑛,等.中醫(yī)內(nèi)科學[M].（新世紀第二版）.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2010：186-192.

[2] 葉天士 .臨證指南醫(yī)案[M].中國中醫(yī)藥出版社,2008.10：430-438..

[3] 鄧中甲,等.方劑學[M].上海科學技術出版社,2008.6.：81-82.