苑海霞 劉立剛

綜合ICU冠心病介入治療術(shù)后患者的護(hù)理

苑海霞 劉立剛

目的：探討綜合ICU冠心病介入治療術(shù)后患者的護(hù)理方法。方法：對(duì)2012年1月～2013年10月我院心內(nèi)科行冠心病介入治療術(shù)后進(jìn)入綜合ICU的228例患者的護(hù)理特點(diǎn)和重點(diǎn)操作內(nèi)容等方法進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果：228例冠心病介入治療術(shù)后進(jìn)入ICU的患者均接受了有較強(qiáng)針對(duì)性的加強(qiáng)護(hù)理,在ICU的觀察時(shí)間為8～24 h，有8例出現(xiàn)較輕的心律失常，1例局部出現(xiàn)小血腫，1例出現(xiàn)血管迷走反射，均順利轉(zhuǎn)出ICU。結(jié)論：冠心病介入治療術(shù)后在綜合ICU給予有針對(duì)性的加強(qiáng)護(hù)理，既能減輕患者痛苦，又能減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性和成功率。

冠心??；介入治療；重癥監(jiān)護(hù)病房；護(hù)理干預(yù)

近年來(lái),隨著社會(huì)老齡化和人民生活水平的提高，我國(guó)心血管疾病(特別是冠心病)的發(fā)生率增加，已成為致殘和死亡的最主要原因。心血管介入治療由于創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快，深受廣大患者的歡迎。在臨床介入性心臟病學(xué)中，冠狀動(dòng)脈疾病的介入治療(PCI)發(fā)展最快，血管內(nèi)支架術(shù)已成為冠心病介入治療的重要手段，每年以30%～40%的速度遞增[1]。但介入治療是一種創(chuàng)傷性治療措施，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院ICU治療護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月～2013年10月冠心病介入術(shù)后進(jìn)入ICU的患者228例，男121例，女107例。ICU入住時(shí)間為8～24 h ，年齡40～80歲。其中不穩(wěn)定心絞痛138例，急性心肌梗死56例，陳舊性心急梗死34例。153例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行介入治療，75例經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療，所有病例均經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖及X線等診斷，符合介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑 經(jīng)Allen實(shí)驗(yàn)評(píng)估雙重動(dòng)脈血供的患者采用此方法。使用橈動(dòng)脈穿刺針成功穿刺右橈動(dòng)脈，置入橈動(dòng)脈鞘管，沿超滑導(dǎo)絲送5F TIG多功能造影導(dǎo)管分別至左、右冠脈開(kāi)口行造影，確定罪犯血管，將導(dǎo)引導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈口，送導(dǎo)引鋼絲通過(guò)靶血管病變處至遠(yuǎn)端，經(jīng)造影確認(rèn)其在血管真腔內(nèi)，對(duì)病變血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。推送支架導(dǎo)管系統(tǒng)至病變處，確認(rèn)支架到位并完全覆蓋整個(gè)病變部位，釋放支架。重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影判斷支架植入效果。術(shù)畢，拔出橈動(dòng)脈鞘管，局部使用橈動(dòng)脈止血器壓迫止血。送人ICU。

1.2.2 經(jīng)股動(dòng)脈途徑 病變血管復(fù)雜或經(jīng)Allen實(shí)驗(yàn)不能經(jīng)置管者采用此法。用Seldinger技術(shù)成功穿刺右股動(dòng)脈并置入股動(dòng)脈鞘，沿普通導(dǎo)絲分別送6F JL/JR4.0造影導(dǎo)管至左右冠脈開(kāi)口行造影，確定病變血管，將導(dǎo)引導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈口，送導(dǎo)引鋼絲通過(guò)靶血管病變處至遠(yuǎn)端，經(jīng)造影確認(rèn)其在血管真腔內(nèi)，對(duì)病變血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。推送支架導(dǎo)管系統(tǒng)至病變處，確認(rèn)支架到位并完全覆蓋整個(gè)病變部位，釋放支架。重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影判斷支架植入效果。術(shù)畢保留股動(dòng)脈鞘管，紗布包扎固定送入ICU，一般術(shù)后4 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)在正常2.5倍以內(nèi)，在ICU拔除股動(dòng)脈鞘管，局部壓迫15 min，用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫，囑右下肢制動(dòng)。

2 PCI治療術(shù)后在ICU的護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理 與導(dǎo)管室人員交接患者，了解患者術(shù)式及術(shù)中情況，明確注意事項(xiàng)。安置患者舒適臥位，氧氣吸入2～4 L/min，心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)，行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)，常規(guī)行心肌酶、電解質(zhì)、腎功能等檢查。根據(jù)病情靜脈泵人單硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善血液循環(huán)。注意不要在術(shù)側(cè)肢體穿刺及測(cè)量血壓。

2.2 飲食護(hù)理 給予低鹽低脂飲食，進(jìn)食不可過(guò)飽，少食多餐，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。飲食中搭配蔬菜、水果等富含纖維素食物，以利于排便。密切觀察患者排尿情況，注意尿的顏色，保證尿量，鼓勵(lì)患者多飲水，每日2500 ml以上，以補(bǔ)充術(shù)前禁食水引起的血容量不足，還可加速排除體內(nèi)造影劑，防止腎臟損傷。心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制飲水量?；颊咭蛟贗CU期間活動(dòng)受限，擔(dān)心頻繁飲水會(huì)導(dǎo)致尿量增加，應(yīng)向患者做好解釋工作，并最大限度保護(hù)患者隱私，協(xié)助患者進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

2.3 穿刺部位護(hù)理 一般經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者入室前已拔除動(dòng)脈鞘管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者往往保留鞘管入室。交接時(shí)確認(rèn)穿刺部位情況，注意局部有無(wú)出血、血腫，壓迫位置是否正確，動(dòng)脈博動(dòng)情況及壓迫肢體血供情況[3]。入室后，拔管前后均應(yīng)每半小時(shí)觀察1次。(1)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，可用軟墊適當(dāng)墊高，指導(dǎo)患者指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。橈動(dòng)脈止血器2 h放松1次，原則必須保證穿刺點(diǎn)不出血，一般6 h后解除壓迫，特殊情況如凝血異常等在動(dòng)脈搏動(dòng)良好情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)。腕部止血器解除后穿刺點(diǎn)局部消毒并用無(wú)菌紗布覆蓋，囑患者3 d內(nèi)腕部避免劇烈活動(dòng)，不可用力提拉重物。本組有1例發(fā)生小血腫，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后通知醫(yī)師，通過(guò)調(diào)整橈動(dòng)脈止血器的位置和松緊度，出血停止。(2)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者取平臥位，在股動(dòng)脈鞘管拔除之前，穿刺下肢絕對(duì)制動(dòng)，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)禁止彎曲，以防鞘管將動(dòng)脈撕裂。根據(jù)APTT監(jiān)測(cè)情況適時(shí)拔出動(dòng)脈鞘管；拔管前要保持液路通暢，告知患者拔除鞘管時(shí)會(huì)感覺(jué)到疼痛，囑患者深吸氣，拔除鞘管；動(dòng)作輕柔，鞘管拔出不順時(shí)不可用力拉扯，必要時(shí)給予血管擴(kuò)張劑。股動(dòng)脈拔管后用彈力繃帶加壓包扎，局部沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。8 h后可床上平移，12～18 h后可在避免穿刺肢體彎曲情況下床上翻身，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)自己按壓穿刺部位，18～24 h后解除彈力繃帶，囑患者穿刺肢體要盡量避免彎曲，1周以內(nèi)應(yīng)避免下蹲位。本組2例出現(xiàn)血管迷走反射，患者心悸、惡心、大汗，心率、血壓下降，經(jīng)緊急給予阿托品、多巴胺及調(diào)整彈力繃帶的松緊度后癥狀改善。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 心律失常是PCI術(shù)后死亡的主要原因，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要。PCI術(shù)后患者進(jìn)入ICU進(jìn)行持續(xù)綜合監(jiān)護(hù)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)有無(wú)頻發(fā)早搏、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，心電圖有無(wú)T波和ST段等心肌缺血性改變及心肌再梗塞的表現(xiàn)[4]。重視患者主訴，有無(wú)心悸、胸痛、胸悶等癥狀。PCI術(shù)后易發(fā)生低血壓，尤其在拔出鞘管時(shí)，各種因素都會(huì)刺激大腦的神經(jīng)中樞，發(fā)生迷走反射，引起血壓下降、心率減慢；也有患者因原有高血壓病史及手術(shù)造成的焦慮、緊張而出現(xiàn)血壓增高，需要密切監(jiān)控血壓情況。常規(guī)準(zhǔn)備除顫器及急救藥品，對(duì)發(fā)生心律失常及血壓明顯變化者應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予及時(shí)有效處理。本組有8例患者發(fā)生輕微心律失常，其中4例出現(xiàn)室性期前收縮，4例出現(xiàn)房性期前收縮，患者主訴無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，經(jīng)密切監(jiān)護(hù)自動(dòng)消失。

2.5 防止血栓的形成 患者PCI術(shù)后會(huì)發(fā)生凝血功能的變化，同時(shí)肢體制動(dòng)，可能導(dǎo)致血栓的形成，我們嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)主動(dòng)間斷活動(dòng)，同時(shí)間斷幫助患者按摩患肢防止下肢血栓。本組患者無(wú)1例血栓形成。

2.6 觀察抗凝藥物的副作用 患者在術(shù)中使用肝素及術(shù)后的抗凝治療，故容易引起患者局部血腫或局部及全身出血。另外穿刺部位不當(dāng)、壓迫止血不充分、繃帶位置不當(dāng)或不緊、患者自身凝血機(jī)制不良、血壓過(guò)高、患者過(guò)早活動(dòng)肢體等均可引起出血[5]。嚴(yán)格檢測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，過(guò)高過(guò)低均應(yīng)及時(shí)處理。觀察有無(wú)穿刺部位活動(dòng)性血腫形成，皮膚或穿刺部位有無(wú)滲血、瘀斑、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)。觀察尿液、大便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔的改變，盡早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，采取有效的治療措施。動(dòng)脈穿刺、靜脈穿刺拔針后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，一旦出現(xiàn)出血，立即用拇指在針眼上1～2 cm處用力壓迫止血，因?yàn)槭止ぶ寡亲罘奖?、最及時(shí)、最經(jīng)濟(jì)、最節(jié)約的方法[6]。

2.7 心理護(hù)理 患者在PCI治療術(shù)后進(jìn)入ICU，無(wú)家人陪伴，常常感到恐懼、孤獨(dú)和擔(dān)憂，因此，需要家屬和醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)懷。護(hù)士應(yīng)了解患者心理反應(yīng)，掌握相應(yīng)的溝通技巧，主動(dòng)接近患者并與之交流。告訴患者進(jìn)入ICU是為了更好地進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，保證術(shù)后順利康復(fù)。向患者介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境，耐心回答患者問(wèn)題并及時(shí)滿足患者需要，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有助于術(shù)后恢復(fù)。

3 結(jié) 果

本組228例冠心病介入治療手術(shù)全部成功。在ICU中，有4例出現(xiàn)室性期前收縮，4例出現(xiàn)房性期前收縮，1例局部出現(xiàn)小血腫，2例出現(xiàn)血管迷走反射，心悸、惡心、大汗，心率、血壓下降，經(jīng)緊急處理后癥狀改善。無(wú)1例發(fā)生感染及血栓形成。介入治療取得滿意效果，順利出院。

4 討 論

近年來(lái)，以PCI治療為首的整個(gè)心血管疾病介入診治領(lǐng)域在我國(guó)有了迅猛的發(fā)展。除慢性完全阻塞之外，大多數(shù)的復(fù)雜和小血管冠狀動(dòng)脈病變均可得到滿意的治療[1]。為了更好地配合介入手術(shù)的順利開(kāi)展，提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)，要求護(hù)士有豐富的專業(yè)理論知識(shí)并給予精湛的護(hù)理，術(shù)后ICU的護(hù)理尤為重要。因?yàn)楣谛牟〉慕槿胫委煏?huì)出現(xiàn)一些常見(jiàn)的并發(fā)癥，比如穿刺血管血栓形成、夾層形成、局部出血和血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管迷走反射、腎功能損害、肺栓塞、腦卒中、各種心律失常以及冠狀動(dòng)脈各種損傷的并發(fā)癥等[6]，因此患者轉(zhuǎn)入ICU后，首先應(yīng)做好交接工作，了解患者基本情況，重點(diǎn)做好穿刺部位護(hù)理及心血管系統(tǒng)癥狀的密切監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密細(xì)致地觀察介入治療后患者的病情變化，以減少甚至防止并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)注患者心理變化，給予積極有效心理支持，才能使患者早日康復(fù)。本組患者心律失常、血管迷走反射、穿刺點(diǎn)血腫等均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得以有效處理，無(wú)1例患者因并發(fā)癥致嚴(yán)重后果。有針對(duì)性的術(shù)后ICU綜合護(hù)理，即可減輕患者痛苦，又可防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而提高手術(shù)的安全性和成功率。

[1] 沈偉峰.實(shí)用臨床心血管疾病介入治療學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1-7.

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Post-operative nursing in patients with coronary disease received interventional therapy in ICU

YUAN Hai-xia,LIU Li-gang(Xingtang County People′s Hospital,Xingtang 050600)

Objective:To explore the of nursing for post-operative patients with coronary disease who received interventional therapy in ICU.Methods:Analyzed and summarized the nursing in ICU for 228 patients with coronary disease who received interventional therapy from cardiology department in our hospital.Results:All the patients were given pertinent intensive cares.After 8-24 hours of observation and intensive care,8 petients developed arrhythmia,1 petient developed small subcutaneous haematomas,2 petients developed vasovagal reflex.All the patients were transferred out of ICU without any nursing related complications.Conclusion:Pertinent intensive nursing in ICU for post-operative patients with coronary disease who received interventional therapy could relieve the patients′ pain,decrease the complications and improve the safety and success rate of interventional therapy.

Coronary disease;Interventional therapy;Intensive care unit;Nursing intervention

050600 石家莊市 河北省行唐縣人民醫(yī)院

苑海霞：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2014-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.021