李 黎

李黎:女，本科，主管護(hù)師

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，PICC 導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于臨床，超聲引導(dǎo)下加塞丁格技術(shù)(MST)行PICC 置管技術(shù)已非常成熟。但當(dāng)患者輸液治療有特殊要求時，普通PICC 單腔硅膠管有時就不能滿足患者治療需要。現(xiàn)在，耐高壓注射型雙腔PICC 導(dǎo)管(POWER PICC)也在臨床逐步得到應(yīng)用，它是在彩色多普勒超聲機(jī)引導(dǎo)的技術(shù)下經(jīng)上肢靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈，用于短期或長期的經(jīng)外周植入的中心靜脈的靜脈治療、造影劑的高壓注射，同時還可進(jìn)行中心靜脈壓的測定等，與普通的單腔PICC 導(dǎo)管相比較，該管的先進(jìn)性、實用性為臨床解決了很大難題［1］。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年5 ～12月我院為30 例腫瘤患者置入了POWER PICC 5FR 雙腔導(dǎo)管，男18 例，女12 例。年齡在18 ～55 歲。白血病15 例，胃癌15 例?；颊呔鶠槌踔?。患者均行血管超聲評估，血管在皮下0．5 ～2．5 cm，血管直徑大于0．3 cm，上肢活動功能好，患者均簽署知情同意書。導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)是否需要加強(qiáng) CT 診斷。(2)是否需要大量輸液。(3)是否同時需要同時輸注2 種以上藥液。(4)需要輸注血液制品及抗真菌等特殊藥物。適應(yīng)證:(1)短期(＜30 d)或長期(＞30 d)經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈輸注治療途徑建立。(2)高壓泵注射CT 造影劑。(3)輸血、輸液治療。

2 方 法

2．1 物品準(zhǔn)備 血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(美國巴德公司視銳5);POWER PICC 5 FR 雙腔導(dǎo)管一根;PICC 專用穿刺包一個(本院專供);超聲系統(tǒng)專用導(dǎo)針器1 套;穿刺套件1 套;利多卡因注射液1 支;100 U ∕ml 的肝素鹽水250 ml;無菌生理鹽水250 ml;20 ml 注射器4 個;1 ml 注射器1 個;止血帶1 條，皮尺1 條，75%乙醇，1%的碘伏，無菌手套，無菌紗布，無菌手套;施樂輝IV3000 透明敷料;明膠海綿。

2．2 置管過程 (1)協(xié)助患者平臥位，用超聲儀選擇肘上、彈性好、粗直的血管，確定穿刺點(diǎn)，并用記號筆做好標(biāo)記。測量導(dǎo)管需要的長度，身高在160 ～170 cm 的患者右上肢置管從穿刺點(diǎn)緊貼皮膚量至右鎖骨頭加5 cm，左上肢同法測量加6 cm。身高偏矮或偏高患者適當(dāng)加減1 cm。(2)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，見回血后松止血帶，分離導(dǎo)針架和超聲探頭，將導(dǎo)絲從穿刺針內(nèi)插入，外留15 cm，局部麻醉后手術(shù)刀片做豎型切口0．3 cm，送血管鞘，拔出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩慢插入至15 cm 時囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜靠近鎖骨，繼續(xù)送導(dǎo)管至所測長度，拔出并撕裂血管鞘，去掉導(dǎo)絲和連接管，每個管腔都抽回血后先用生理鹽水沖洗每個管腔，連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管后夾閉延長管上的拇指夾。(3)做胸部X線片檢查確定導(dǎo)管末端位置，30 例患者靜X 線定位后18 例在胸7，12 例在胸8。

2．3 置管后維護(hù)

2．3．1 嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管感染 POWER PICC 導(dǎo)管管徑粗，并且是雙管腔，導(dǎo)管感染機(jī)率相對增加。每班都要仔細(xì)觀察導(dǎo)管情況，每天輸液前后的沖封管和更換無菌貼膜及肝素帽時都要嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則。換藥時一定戴無菌手套，將透明膜覆蓋思樂扣的全部［2］。

2．3．2 規(guī)范封管，防止堵管 每次輸液結(jié)束后或者輸液時間滿12 h，都要用10 ml 以上生理鹽水沖洗2 個管腔，再用100 U/ml 的肝素鹽水3 ml 正壓封管后夾閉導(dǎo)管，每班都應(yīng)觀察輸液滴速。輸注血制品，脂肪乳劑等高粘滯性液體后及時用生理鹽水沖洗管腔，防止堵管，可以設(shè)立血制品專門輸注通道。

2．3．3 思樂扣固定，防止意外脫管 POWER PICC 雙腔導(dǎo)管有2 根延長管，重量較重，導(dǎo)管固定要用思樂扣固定。思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其“免縫式”固定方式減少創(chuàng)傷、防止導(dǎo)管滑脫移位、減少與縫合固定相關(guān)的潛在并發(fā)癥［3］。如果不用思樂扣固定，用無菌膠帶直接固定不牢，加上導(dǎo)管的重量，極易脫落。思樂扣每周和更換貼膜時一起更換。

2．3．4 加強(qiáng)健康教育 除了向患者交代PICC 常規(guī)的注意事項外，攜帶POWER PICC 導(dǎo)管要更加注意觀察穿刺部位有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、有無滲血的注意事項，如有不適癥狀要立即來院就診。置管后要注重握松拳的動作，置管后3 d 濕熱敷，防止發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。穿脫衣服時置管側(cè)衣袖要先穿后脫，防止導(dǎo)管脫出，出院后要到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行維護(hù)。

2．4 觀察指標(biāo) 持續(xù)跟蹤觀察患者導(dǎo)管6 個月時間，統(tǒng)計各項并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

(1)導(dǎo)管堵塞。第6 個月時發(fā)生1 例導(dǎo)管單腔堵塞。(2)意外脫管。30 例導(dǎo)管無意外脫管的發(fā)生。(3)導(dǎo)管相關(guān)性感染。30 例導(dǎo)管均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，有1 例導(dǎo)管在第1 個月時發(fā)生導(dǎo)管局部感染。(4)貼膜處皮損。30 例導(dǎo)管均未有貼膜處皮損發(fā)生。(5)管腔流速。測速方法為液平面距穿刺點(diǎn)1．4 m，輸血皮條去肝素帽連接，生理鹽水重力輸注(1 ml=20 滴)，置管后1 個月，流速為270 ～300 滴/min(13．5 ～15 ml/min)，置管后6 個月，流速為216 ～240 滴/min(10．8 ～12 ml/min)。

4 討 論

4．1 POWER PICC 雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥低 POWER PICC 導(dǎo)管是一種5F 的新型導(dǎo)管，只能在肘上的大靜脈處置入。使用超聲引導(dǎo)和微插管鞘技術(shù)行POWER PICC 穿刺成功率高，并發(fā)癥低［4］。倒錐型設(shè)計具有良好的填塞止血功能和抗扭結(jié)性，可以進(jìn)行高壓注射，具有雙通道，快速輸液的作用。

4．2 POWER PICC 使用時需要正確封管 POWER PICC 雙腔導(dǎo)管是末端開放式的導(dǎo)管，需要用肝素正壓封管，要注意拇指夾是否能正常夾閉，以防血液回流造成堵管。

4．3 POWER PICC 使用時需要考慮患者的治療需求 POWER PICC 雙腔導(dǎo)管用思樂扣固定，有兩根延長管，患者帶管舒適度降低，為患者選擇合適的靜脈通路時也要考慮到患者的帶管舒適度。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管［5］。

4．4 使用中須注意堵管的發(fā)生 POWER PICC 雙腔導(dǎo)管使用中應(yīng)每班觀察輸液滴速，輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴速＜30 滴/min 時，需每12 h 用20 ml 生理鹽水脈沖沖管，否則易發(fā)生藥物沉積，引起堵管［6］。

超聲引導(dǎo)加MST 置入POWER PICC 雙腔管在腫瘤患者中得到了良好的使用，特別是白血病擬行造血干細(xì)胞移植患者，靜脈治療復(fù)雜的患者，可以專用一腔來輸注血制品或其他特殊用藥，避免發(fā)生藥物配伍禁忌，滿足治療輸液的要求，患者帶管安全。但是POWER PICC 5 FR 雙腔導(dǎo)管價格偏高，維護(hù)成本增加，帶管舒適度不如普通PICC 導(dǎo)管，我們應(yīng)根據(jù)患者實際的治療需求來為患者選擇最合適的導(dǎo)管。POWER PICC 5 FR 雙腔導(dǎo)管置管技術(shù)成熟，并發(fā)癥少，保證了患者的檢查、治療的安全與方便，提高了患者的生存質(zhì)量，值得在臨床中廣泛開展。

［1］岳利霞．耐高壓注射型雙腔PICC 導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)療，2011，30(27):66．

［2］王景花．耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管的操作和維護(hù)要點(diǎn)［J］．全科護(hù)理，2012，10(7):1959-1960．

［3］張靜娟，周群英，張茵英．思樂扣在PICC 置管維護(hù)中的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(15):1409-1410．

［4］張 娜，姜曉新，梁雪嬌．SiteRite5 血管超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)行上臂雙腔Power PICC 置管的效果［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(33):3973-3976．

［5］鄭夏夏，王繼友，張存寶．如意金黃散聯(lián)合濃茶水護(hù)理輸液性靜脈炎隨機(jī)平行對照研究［J］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27(2):158-159．

［6］嚴(yán)云麗，左 杰，孫學(xué)珍，等．耐高壓注射型PICC 導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47(2):158-159．