王 林，李樹平，尹利華，胡 榮，米 華，費 嫦

（湖南醫(yī)藥學院，湖南 懷化 418000）

病例診斷教學在臨床血液學檢驗教學中的實踐與探討

王 林，李樹平，尹利華，胡 榮，米 華，費 嫦

（湖南醫(yī)藥學院，湖南 懷化 418000）

為提高醫(yī)學檢驗專業(yè)學生崗位勝任能力，在臨床血液學檢驗課程教學中開展病例診斷教學。實踐證明，實施模擬臨床崗位工作形式的病例診斷教學，對教師素質提出更高要求，對培養(yǎng)學生實踐能力和創(chuàng)新精神有著極大的促進作用，也為今后臨床血液學檢驗的教學方法改革提供了新的思路。

病例診斷教學；臨床血液學檢驗；形態(tài)學

以崗位勝任能力培養(yǎng)為主要任務的教育模式，已經(jīng)成為21世紀普通高等教育人才培養(yǎng)基本模式之一[1]。醫(yī)學檢驗專業(yè)主要是為各級醫(yī)療衛(wèi)生單位培養(yǎng)從事檢驗工作的技能型、應用型人才。臨床血液學檢驗是培養(yǎng)醫(yī)學檢驗專業(yè)學生血液病診斷和鑒別診斷能力的一門專業(yè)骨干課程。近年來我們在臨床血液學檢驗課程教學中，根據(jù)崗位工作、教學大綱要求，結合本課程實踐性、應用性極強的特點，進行了教學改革，開展以疾病為中心的病例診斷教學，取得了良好效果。

1 目的及意義

臨床血液學檢驗是醫(yī)學檢驗專業(yè)的骨干課程，是研究造血器官及血液的變化，對各種血液系統(tǒng)疾病進行診斷與輔助診斷的學科，其主要以骨髓細胞形態(tài)特征為對象，進行細胞鑒別、分類，診斷和鑒別診斷血液病及相關疾病的綜合性學科。傳統(tǒng)的教學方法以灌輸式為主，教學內容以章節(jié)為單元，缺乏綜合歸納，教學方法單一、教學內容固化，忽略了學生的學習主動性和積極性，忽視了對學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，以致大多數(shù)學生對骨髓細胞形態(tài)特征掌握得不好，綜合分析能力不強，導致教學和臨床崗位工作脫節(jié)。為了適應臨床工作的需要，提高教學效果，我們模擬臨床骨髓細胞學診斷崗位工作模式，以集體討論“會診”形式的病例診斷教學，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的、千篇一律的認知型教學模式[2]，培養(yǎng)學生臨床骨髓細胞學診斷的科學思維方法與技能，提高學生獨立分析問題、解決問題、臨床實踐的能力，為畢業(yè)后滿足臨床實際工作需要打下了堅實的基礎。

2 設計思路

病例診斷教學是根據(jù)臨床工作崗位特點設計的教學形式，由幾名學生組成實驗小組，教師進行指導，圍繞具體臨床病例標本和資料開展檢驗工作，以學生獨立閱片、分析和集體討論為主，培養(yǎng)學生的血細胞形態(tài)學辨認能力、臨床思維能力、綜合分析解決問題能力和團隊合作精神等；是以學生為主、以教師導向為輔進行的啟發(fā)式、自主式教學。具體方法：教師課前收集和準備典型病例的骨髓片、血片和其他實驗室資料，同時準備好實驗需要的各種試劑用品（如POX染色染液、鐵染色染液等），學生按照臨床工作流程進行血液病形態(tài)學檢驗和分析，通過集體討論，進行細胞形態(tài)學診斷。病例診斷教學能夠縮短學校教學和臨床崗位工作之間的距離，使學生畢業(yè)時已成為一名具有血液學檢驗崗位工作能力的醫(yī)學檢驗專業(yè)人才[3]。

3 實施過程

3.1 血液病病例診斷教學流程

學生接收病人血片和骨髓片—對血片和骨髓片進行常規(guī)的瑞特染色—對血片和骨髓片進行細胞學分類計數(shù)和形態(tài)觀察—形態(tài)學初步診斷—根據(jù)形態(tài)學初步診斷和臨床資料，進行下一步檢驗（如懷疑急性白血病時進行過氧化物酶染色和酯酶染色，懷疑缺鐵性貧血時進行鐵染色等）—綜合細胞形態(tài)學特點、特殊化學染色、其他實驗室檢查和臨床相關資料，集體討論出血細胞形態(tài)學診斷報告[4]。

3.2 課前教師收集病例和標本

病例和標本收集是血液病病例診斷教學的基礎與前提。病例資料和標本均來自臨床，課前由課程負責人和任課教師在附屬醫(yī)院進行收集與精選，要求配套的骨髓片和血片均是未染色的（收集時用甲醇固定）。病例和標本收集的基本要求：（1）病例必須典型（最好是初診病例），具有代表性，診斷難度不能太大，使學生能夠通過檢驗對疾病有較全面的認識和體會；（2）確保病例和標本的真實性和全面性，不能對病例進行修改或加工，病例資料包括病人的病志、各項檢查報告單，標本應該包括血片和骨髓片，這樣可以促使學生不僅要觀察血細胞形態(tài)，還要結合臨床資料進行檢驗和診斷；（3）收集的病例資料種類要多，以各種常見的貧血、急慢性白血病和其他血液病為主，避免病例資料單一重復，從而影響教學效果。

3.3 課堂以學生獨立閱片、分析討論為主，教師指導為輔

以小組（3～5人一組）為單位，學生按臨床血液實驗室工作流程和方法進行閱片，然后根據(jù)血細胞學特征，進行下一步檢驗和分析（如細胞的化學染色），結合該病例的臨床資料，進行全面綜合分析和總結，形成初步診斷意見，以此作為集體討論“會診”的依據(jù)。以小組為單位展開討論，學生結合所學知識、查閱資料、病例資料及初步診斷進行討論，然后由小組長對討論結果進行歸納總結。教師對各組初步結論進行點評，學生針對問題再討論，形成最終診斷，并書寫血細胞形態(tài)學檢驗報告單。由小組長制作PPT課件，向全班匯報病例分析結果，小組間交流、互評，最后由教師進行總結，給出小組成員考評成績，并進行綜合評價，根據(jù)評價結果判斷是否達到預期教學目標。

4 收獲與體會

從2005級醫(yī)學檢驗專業(yè)開始，我們在臨床血液學檢驗教學中開展病例診斷教學，通過10年嘗試，我們發(fā)現(xiàn)該模式既能培養(yǎng)學生的血液學專業(yè)技能，又能提高教師的業(yè)務能力?，F(xiàn)總結如下。

4.1 加速了“雙師型”教師的培養(yǎng)

要想使學生具備崗位勝任能力，教師首先應該具備臨床崗位工作的資格和能力。病例診斷教學的開展，促進教師更加積極地聯(lián)系和參與臨床，加速了“雙師型”教師的培養(yǎng)，改善了教學與臨床崗位脫節(jié)的現(xiàn)象。通過近幾年的培養(yǎng)，臨床血液學檢驗青年教師都具備“雙師型”教師資格和能力。同時也改變了傳統(tǒng)血液學檢驗實驗授課的教學形式，要求教師從教研室走向臨床，從書本走向實踐。教師角色發(fā)生轉變，教學由原來的以教師為主體的“一言堂”，轉變成以學生為中心的，學生獨立閱片、分析和集體討論“會診”的“群言堂”。

4.2 提高了學生形態(tài)學辨認能力及綜合能力

傳統(tǒng)的血液學檢驗實驗教學一般都是驗證性實驗，每次實驗課都規(guī)定了具體的實驗內容；如“巨幼細胞性貧血檢驗”實驗課時，教師提前準備好臨床診斷明確且典型的骨髓片和血片，課上首先逐條講解巨幼細胞性貧血的骨髓象和血象特征，然后學生按照教師講解，觀察和驗證骨髓象、血象的形態(tài)改變。這樣的教學形式能使初學者系統(tǒng)、全面地學習血液學檢驗形態(tài)學知識，但對于形態(tài)學辨認能力和綜合分析、解決問題能力的培養(yǎng)是有限的。因為臨床工作面對的都是未知疾病，需要通過血細胞形態(tài)的辨認和綜合分析得出診斷結果，所以在學期末開展血液學病例診斷教學，是對傳統(tǒng)教學的補充和提高，更有利于學生將血液學檢驗知識轉變成形態(tài)辨認能力和綜合分析、解決問題能力。同時，由于提早接觸臨床，還會進一步縮短學生畢業(yè)實習和臨床工作適應期。從實習單位和工作單位的反饋意見來看，由于在校期間加強了學生臨床實踐能力的培養(yǎng)和訓練，學生的骨髓細胞學診斷技能有了較大提高；進入實習階段后，學生對臨床工作并不陌生，能很快進入角色，獲得了實習和工作單位的一致好評。

4.3 培養(yǎng)了學生自主學習能力和團隊協(xié)作能力

病例診斷教學以學生為主體，經(jīng)過獨立閱片、分析，最后形成骨髓細胞學診斷，即是從“未知”到“已知”的教學過程。這一過程與傳統(tǒng)教學方法不同，是從認知型教學向探究型教學轉變，改變了傳統(tǒng)教學以教師為中心的教學模式，充分體現(xiàn)了以學生為主的現(xiàn)代教學理念[3]，極大地激發(fā)了學生的學習興趣，調動了學生的學習積極性，對培養(yǎng)學生骨髓細胞學檢查基本技能，掌握檢驗診斷的科學思維方法，培養(yǎng)獨立思考、分析問題和解決問題能力具有重要意義。尤其是集體討論的“會診”能真正活躍課堂氣氛，使每名學生都參與其中，各抒己見，取長補短，共同提高。學生在相互討論、分析的過程中，不僅提高了血液學形態(tài)辨認能力，而且提高了分析、歸納和解決問題的能力。

5 存在的問題

經(jīng)過10年教學實踐和總結，我們取得了一定教學成果，但是也存在一些問題。首先，臨床標本收集具有較大難度，臨床上每次骨髓穿刺獲得的合格骨髓片一般為5～7張，滿足臨床診斷需要后，一般剩余2～3張，為保證病例診斷和臨床接軌，收集到的不染色的骨髓片和血片需要盡快進行固定處理，因此要獲得滿足教學需要的標本，需要收集很長時間。其次，由于教學設備和資源有限，無法完全模擬臨床血液診斷流程。雖然我們盡可能全面收集臨床資料和檢驗資料，但由于教學設備、條件和課時限制，除了進行常規(guī)的形態(tài)學檢驗和部分化學染色外，學生還進行流式和染色體等遺傳學檢查，同時由于學生人數(shù)多，無法安排臨床見習，導致我們沒有真正按臨床崗位要求進行診斷。

總之，在臨床血液學檢驗課程教學中開展病例診斷教學，不但加速了教師的“雙師型”培養(yǎng)，提高了教師的教學能力和臨床實踐能力，而且更新了教師教學理念；建立以學生為主體的教育思想和教學方法，明顯提高了學生的血液學形態(tài)學辨認、分析解決問題、自主學習、創(chuàng)新和團隊協(xié)作等能力，為今后臨床血液學檢驗教學乃至醫(yī)學檢驗形態(tài)學系列課程教學改革提供了新的思路。

[1]Julio F，Lincoln C，Zulfiqar A B，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet，2010，9756(376):1923-1958.

[2]王林，費嫦，姚麗萍，等.醫(yī)學高專血液學檢驗形態(tài)學教學改革與實踐[J].使用預防醫(yī)學雜志，2009（5）：1646-1647.

[3]于增國，倫永志.《臨床血液學檢驗》病例討論課的實踐效果[J].新課程，2007（5）：69-71.

[4]謝榮華.PBL教學法在血液學檢驗教學中的實踐與探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（17）：76-78.

G424.1

B

1671-1246（2015）15-0043-02

注：本文系湖南省教育廳教改項目（2012544）；湖南醫(yī)藥學院教改項目（2011JG05）