史紅陽(yáng)，劉 原，郭曉燕，王玲珠，薛芝琴，王衛(wèi)利

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710044）

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是醫(yī)學(xué)生最早接觸到的臨床科目，也是臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)教育體系中占有重要的地位。在診斷學(xué)教學(xué)中，教師要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)并運(yùn)用辯證唯物主義觀點(diǎn)和方法認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，鍛煉和提高其獨(dú)立思考能力。通過(guò)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)與臨床見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生能夠?qū)⒒A(chǔ)課程與臨床課程有機(jī)結(jié)合，更好地進(jìn)入臨床階段的學(xué)習(xí)。

PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)模式也稱問(wèn)題式學(xué)習(xí)，是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整方法，最早源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育。1969年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，即學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法[1]。PBL有五大特征：從一個(gè)需要解決的問(wèn)題開(kāi)始學(xué)習(xí)，這個(gè)問(wèn)題被稱為驅(qū)動(dòng)問(wèn)題；學(xué)生在一個(gè)真實(shí)的情境中對(duì)驅(qū)動(dòng)問(wèn)題展開(kāi)探究，解決問(wèn)題的過(guò)程類(lèi)似學(xué)科專(zhuān)家的研究過(guò)程；學(xué)生在探究過(guò)程中學(xué)習(xí)及應(yīng)用學(xué)科思想；教師、學(xué)生、小組成員參加協(xié)作性活動(dòng)，共同尋找解決問(wèn)題的方法；學(xué)習(xí)技術(shù)幫助學(xué)生在活動(dòng)的參與過(guò)程中提高能力；學(xué)生要?jiǎng)?chuàng)制出一套能解決問(wèn)題的可行產(chǎn)品，這是課堂學(xué)習(xí)的成果，是可以公開(kāi)分享的。

八年制醫(yī)學(xué)教育是集中優(yōu)勢(shì)資源重點(diǎn)扶植的教育體制，其目的在于培養(yǎng)與國(guó)際接軌的高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。我院自從開(kāi)始招收八年制學(xué)生后，一直致力于探索不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的新型模式，以期培養(yǎng)出高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。我院在指派專(zhuān)業(yè)教師前往臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)學(xué)習(xí)后，將一種新的教學(xué)模式，即PBL教學(xué)模式引入八年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中，取得了良好效果。

傳統(tǒng)的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)模式是學(xué)生進(jìn)入病房詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)病歷，由各組學(xué)生匯報(bào)病史，教師指出學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)的不足，并總結(jié)患者的診斷、鑒別診斷及治療原則，多數(shù)為教師講述、學(xué)生聽(tīng)講，與理論大課不同之處只在于學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)過(guò)患者，并進(jìn)行了問(wèn)診。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是以教師講授為主；將學(xué)習(xí)與任務(wù)或問(wèn)題相結(jié)合，使學(xué)習(xí)者投入問(wèn)題中；將學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)解決問(wèn)題能力和自主學(xué)習(xí)能力。PBL教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)生查閱資料及總結(jié)資料的能力，并增強(qiáng)自學(xué)能力，同時(shí)還可提高學(xué)生的口才以及領(lǐng)導(dǎo)能力。故PBL教學(xué)使學(xué)生綜合素質(zhì)得到提高，獲益良多。PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，具有無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。

1 PBL教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

1.1 PBL教學(xué)可提高學(xué)生主動(dòng)性

傳統(tǒng)的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)模式與理論大課區(qū)別不大。而八年制學(xué)生對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)掌握較好，思維活躍，很多學(xué)生感覺(jué)見(jiàn)習(xí)課重復(fù)理論課內(nèi)容，無(wú)法將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣缺乏，不能集中精力聽(tīng)講。且學(xué)生認(rèn)為教師會(huì)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行講解，因此不進(jìn)行獨(dú)立思考，未發(fā)揮其主動(dòng)性，因而見(jiàn)習(xí)時(shí)不能很好地掌握知識(shí)，沒(méi)有發(fā)揮見(jiàn)習(xí)課的作用。采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生主動(dòng)參與各系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病的診療過(guò)程，這將會(huì)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉其主動(dòng)尋求知識(shí)、查找信息、搜集資料能力，提升分析、判斷、推理、綜合知識(shí)的能力，有利于培養(yǎng)具有自學(xué)、創(chuàng)新和科學(xué)思維能力、具備個(gè)體發(fā)展優(yōu)勢(shì)且全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。

1.2 PBL教學(xué)可提高學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力

通過(guò)PBL教學(xué)，學(xué)生會(huì)自己查閱資料，同時(shí)，在見(jiàn)習(xí)課前學(xué)生已經(jīng)復(fù)習(xí)了相關(guān)內(nèi)容，通過(guò)和患者的接觸，能夠有的放矢地詢問(wèn)病史，更好地進(jìn)行系統(tǒng)查體，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而加深學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的理解和記憶。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)，能夠運(yùn)用軟件查找網(wǎng)絡(luò)資料，掌握查閱資料的技巧，并且能夠更好地了解及熟悉本學(xué)科發(fā)展前沿。

1.3 PBL教學(xué)可加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶

通過(guò)PBL教學(xué)，學(xué)生能夠?qū)⒍鄬W(xué)科知識(shí)綜合起來(lái)進(jìn)行復(fù)習(xí)及整理，一個(gè)好的PBL病例中可能牽涉到解剖、病理、病理生理、藥理等多學(xué)科知識(shí)。通過(guò)PBL教學(xué)模式進(jìn)行病例學(xué)習(xí)，學(xué)生將會(huì)對(duì)各系統(tǒng)知識(shí)融會(huì)貫通，從而更好地理解疾病病因、發(fā)病機(jī)制及治療原則，對(duì)于疾病的理解將會(huì)更加深入，從而加深記憶。

1.4 PBL教學(xué)可提高學(xué)生綜合素質(zhì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為社會(huì)—心理—醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)是以人為本的學(xué)科，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)生的要求較高，不僅要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、精湛的技術(shù)，還要具有良好的人際交往能力、團(tuán)隊(duì)精神、學(xué)術(shù)交流能力等。通過(guò)PBL教學(xué)，學(xué)生綜合素質(zhì)得到提高，組織領(lǐng)導(dǎo)能力得到鍛煉，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)精神，同時(shí)學(xué)生的學(xué)術(shù)交流能力也得到很大提升[2]。特別是對(duì)于平時(shí)沉默寡言的學(xué)生，PBL這種更注重綜合素質(zhì)訓(xùn)練的教學(xué)方式，使其獲益良多。學(xué)生在PBL教學(xué)中使用幻燈片，可以提高多媒體應(yīng)用能力。我們對(duì)75名八年制學(xué)生實(shí)施PBL教學(xué)，在教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生認(rèn)同PBL教學(xué)模式，且認(rèn)為PBL教學(xué)提高了其綜合素質(zhì)（見(jiàn)表1）。

表1 PBL教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（n=75）

2 PBL教學(xué)的不足之處

我院PBL教學(xué)模式應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，還處于學(xué)習(xí)階段，且只限于八年制教學(xué)，所以教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。盡管PBL教學(xué)獲得大多數(shù)學(xué)生認(rèn)可，但仍然存在一些弊端。

2.1 多數(shù)學(xué)生對(duì)于PBL教學(xué)難以適應(yīng)

PBL教學(xué)對(duì)于我國(guó)學(xué)生來(lái)說(shuō)，是一種全新的模式，長(zhǎng)期傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)出的學(xué)生難以習(xí)慣PBL教學(xué)模式。學(xué)生進(jìn)入大學(xué)后，很多人仍習(xí)慣于初中及高中時(shí)的被動(dòng)式學(xué)習(xí)。在PBL教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，由于學(xué)生來(lái)自于不同的生活環(huán)境，同一小組學(xué)生表現(xiàn)差異很大，有的學(xué)生對(duì)于PBL教學(xué)不是很認(rèn)真，或由于性格內(nèi)向、沉默寡言，不能發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，缺乏主動(dòng)解決問(wèn)題的積極性。要解決此項(xiàng)不足，只能通過(guò)教師尋找一定的技巧，逐漸引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生參與PBL教學(xué)的積極性，提升提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力；對(duì)于內(nèi)向?qū)W生應(yīng)不斷鼓勵(lì)，對(duì)于其取得的進(jìn)步應(yīng)不斷贊賞，使學(xué)生能夠積極參與討論。

2.2 教師培訓(xùn)不到位，PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足

在PBL教學(xué)中，應(yīng)該對(duì)參與教師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，但是由于客觀原因，只有部分教師參與了正規(guī)培訓(xùn)。作為一種新型教學(xué)模式，有許多教師對(duì)于PBL教學(xué)了解不多，不能明確其理念。同時(shí)，由于PBL教學(xué)本身的多變性，教師的理解程度受到了限制，在觀念上有些教師一時(shí)還無(wú)法接受這種改變，不能很好地進(jìn)行教學(xué)。教師培訓(xùn)不到位，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，使PBL教學(xué)模式應(yīng)用不是很普遍。要解決此問(wèn)題，需聘請(qǐng)PBL教學(xué)方面的專(zhuān)家對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)，有條件時(shí)可送教師去國(guó)外學(xué)習(xí)，使其能夠更好地從事和勝任教學(xué)工作。

2.3 PBL教學(xué)尚無(wú)高質(zhì)量、規(guī)范化教材

由于PBL教學(xué)在我國(guó)引進(jìn)時(shí)間不長(zhǎng)，仍處于探索階段，故尚未形成一套正規(guī)的教材。目前我院使用的PBL教材中的病例過(guò)于簡(jiǎn)單，綜合性差，可能使學(xué)生在PBL教學(xué)中學(xué)習(xí)到的內(nèi)容相對(duì)有限，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣。所以應(yīng)結(jié)合各學(xué)校實(shí)際，通過(guò)臨床教師的努力，編寫(xiě)出高質(zhì)量的PBL教學(xué)教材。

2.4 PBL教學(xué)模式花費(fèi)時(shí)間多

PBL教學(xué)模式加重了學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，學(xué)生可能需要花費(fèi)大量時(shí)間去查文獻(xiàn)。雖然現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)很便利，但是由于學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)查閱知識(shí)了解不多，可能會(huì)將大量時(shí)間浪費(fèi)于意義不大的資料上，因此查閱資料時(shí)需要學(xué)生“去偽存真”。要解決此項(xiàng)問(wèn)題，學(xué)校除需要建設(shè)更多有利于學(xué)生掌握信息資料的平臺(tái)外，不斷進(jìn)行規(guī)范化查閱資料培訓(xùn)顯得更為重要。

綜上所述，PBL教學(xué)法不同于傳統(tǒng)的被動(dòng)式教學(xué)，為學(xué)生提供了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，使學(xué)生能夠參與到教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中。PBL教學(xué)模式使學(xué)生善于探索，增強(qiáng)了語(yǔ)言表達(dá)能力，提高了解決問(wèn)題、人際交往、領(lǐng)導(dǎo)組織等能力，突顯了人才培養(yǎng)方面的優(yōu)勢(shì)。全面推行結(jié)合自身實(shí)際的PBL教學(xué)模式，著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育界的共識(shí)，也必然成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。但是，PBL作為一種新型教學(xué)模式，在實(shí)施過(guò)程中仍然存在一些不足，醫(yī)學(xué)教師在診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中，一定要著重培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和自學(xué)能力，讓學(xué)生各抒己見(jiàn)，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，活躍教學(xué)氣氛，培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力。同時(shí)在教學(xué)過(guò)程中，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更好地發(fā)揮PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。

[1]Barrows H S，Tamblyn R M.The portable patient problem pack:a problem—based learning unit[J].Jof Med Edu，1977，52（ 12）：1002-1004.

[2]Michel M C，Bischoff A，Jakobs K H.Comparison of problem and lecture based pharmacology teaching[J].Trends Pharmacol Sci，2002，23（ 4）：168-170.