王恩遠(yuǎn)

河南固始縣人民醫(yī)院腫瘤科 固始 465200

由于吻合器可以完成直腸、肛管任何位置的吻合，經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon 手術(shù))已成為距齒狀線5 cm 以上、甚至更近距離直腸癌應(yīng)用最多的術(shù)式［1］，極大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但吻合口瘺的發(fā)生率仍為2.0%～25%，已成為該術(shù)式的主要并發(fā)癥［2］，直接影響到患者的康復(fù)和后續(xù)化療。2004 -01—2014 -01 間，我院共實(shí)施Dixon 手術(shù)228例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺12例(5.23%)，均經(jīng)非手術(shù)方法治愈，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者中，男5例，女7例;年齡48～79 歲。病程:3～6個月。術(shù)前均經(jīng)直腸指診、纖維結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查確診。腫瘤下緣距離齒狀線4～6 cm 3例，7～10 cm 7例，＞10cm 2例。高分化癌4例，中分化癌5例，未分化癌3例。術(shù)后Duke’s 分期:A 期3例，B 期6例，C 期3例。均遵循直腸癌根治術(shù)的原則，用雙吻合器行Dixon 手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前，在吻合口附近安放雙腔引流管1～2 根。從會陰部皮膚戳口引出固定，接負(fù)壓引流裝置。

1.2 吻合口瘺的臨床表現(xiàn) 本組患者的主要臨床表現(xiàn)為吻合口附近的雙腔引流管內(nèi)有氣體及黃色渾濁液體或混有糞渣樣液體流出。經(jīng)雙腔引流管用生理鹽水滴注灌洗，可見生理鹽水從肛門流出。直腸指診，可觸及瘺口和其旁邊的引流管。本組12例吻合口瘺，4例發(fā)生于術(shù)后第4天，6例發(fā)生在術(shù)后第5～7天，2例發(fā)生在術(shù)后第9天。由于引流通暢，患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸及指氧飽和度等生命體征均在正常范圍，無腹膜炎的癥狀和體征。

1.3 吻合口瘺的治療 由于本組患者的生命體征均在正常范圍，而且無腹膜炎的癥狀和體征，即瘺出的糞便物未污染腹、盆腔，故均采取非手術(shù)治療:(1)與患者及家屬溝通:向患者及其家屬說明吻合口瘺發(fā)生的原因、治療措施、配合注意事項(xiàng)和良好的預(yù)后。強(qiáng)調(diào)只要保持引流管通暢，經(jīng)過滴注、沖洗，瘺口可在短期內(nèi)愈合，解除他們的顧慮，積極、主動協(xié)助滴注、沖洗。(2)飲食:口服要素飲食或進(jìn)無渣流食，減少大便的生成，利于瘺口愈合。(3)滴注、沖洗:用靜脈輸液器，經(jīng)過雙腔引流管中的細(xì)管滴注生理鹽水，含有糞便的沖洗液可自粗管流出。當(dāng)粗管內(nèi)流出的沖洗液變清后，將50～100 mL 甲硝唑液滴入，暫停滴注、沖洗。一旦發(fā)現(xiàn)引流液內(nèi)含有糞便，便按上述程序進(jìn)行滴注、沖洗，直至拔管。(4)拔管:當(dāng)患者排大便后，引流液內(nèi)不含有糞便?；蜻B續(xù)3 d 的引流量(從引流管流出的沖洗液總量減去滴注生理鹽水和甲硝唑液的總量)＜5 mL/d，可逐步退出引流管，使瘺管由內(nèi)向外逐漸愈合。(5)其他:抗感染、糾正低蛋白血癥和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)6～15 d 的非手術(shù)治療，瘺口愈合出院。隨訪6～12個月，1例患者發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)定期擴(kuò)肛2個月恢復(fù)正常。其余患者均恢復(fù)良好。

3 討論

雖然腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles 手術(shù))原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌，而且切除范圍廣，根治效果可靠。但手術(shù)創(chuàng)傷大，需永久性乙狀結(jié)腸造口，患者的生活質(zhì)量差。隨著雙吻合器的廣泛應(yīng)用，Dixon 手術(shù)由于不需永久性乙狀結(jié)腸造口，患者的生活質(zhì)量高，故大部分患者已接受Dixon 手術(shù)治療［3］。

3.1 吻合口瘺的原因及診斷 吻合口瘺是Dixon 手術(shù)的主要并發(fā)癥，與諸多因素有關(guān)，主要有:(1)患者高齡且并存多種內(nèi)科疾病(如，貧血，低蛋白血癥和糖尿病等)，愈合能力差。(2)腸道準(zhǔn)備欠佳或合并腸梗阻急診手術(shù)時，術(shù)中腸道灌洗不徹底。(3)縫合和吻合技術(shù)欠佳，如吻合口兩端腸管的裸區(qū)過長、張力過大，致使吻合口兩端腸管血液供應(yīng)不良;手術(shù)操作粗暴、損傷吻合口兩端腸壁;吻合器械使用不當(dāng)，致使直腸斷端閉合不全或吻合不全［4］。

3.2 吻合口瘺的診斷及治療 引流管內(nèi)一旦有氣體及糞便流出，即可確診為吻合口瘺，必須及時給予治療。只要引流通暢，瘺出的糞便未引起腹膜炎，均應(yīng)給予非手術(shù)治療。即在口服要素飲食基礎(chǔ)上，經(jīng)雙腔引流管用生理鹽水、甲硝唑液滴注灌洗，瘺口均可在短期內(nèi)愈合。如患者合并有腹膜炎體征和全身中毒癥狀，應(yīng)盡早行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，以免危及患者的生命安全。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防 由于吻合口瘺可使化療延遲而影響患者的預(yù)后，尤其是漏出的糞便污染盆(腹)腔引起腹膜炎時，使后期治療過于復(fù)雜，因此必須加以預(yù)防［5］:(1)術(shù)前規(guī)范進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對合并腸梗阻患者急診手術(shù)時，術(shù)中應(yīng)充分腸道灌洗，清除腸腔內(nèi)積糞，降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。(2)控制高血壓、糖尿病等并存疾病，糾正貧血及低蛋白血癥，提高患者對手術(shù)的耐受能力。(3)精心細(xì)致操作，保證吻合口有良好的血供、無張力及“上空、中正、下通”。(4)正確使用吻合器進(jìn)行吻合。完成吻合后仔細(xì)檢查兩切端的圓圈是否完整，一旦發(fā)現(xiàn)缺損應(yīng)予以縫合修補(bǔ)。(5)在吻合口附近放置雙腔引流管并保持引流通暢。(6)術(shù)后定期、定時擴(kuò)肛，防止盆腔吻合口附近積液、積血和感染。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:408 -409.

［2］張慶彤，劉亞莉，王永鵬，等. 預(yù)防性回腸蕈狀造口在腹腔直腸癌全直腸系膜切除中應(yīng)用價值研究［J］. 中國實(shí)用外科雜志，2012，32(5):403 -405.

［3］李幼軍. 直腸癌手術(shù)方式探討［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))2012，14(4):70.

［4］周國林.經(jīng)腹直腸前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的預(yù)防和處理(附4例報告)［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(5):28 -29.

［5］汪景鋒.橫結(jié)腸造瘺在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.醫(yī)藥論壇，2014，35(3):115.