孫 宏，吳海琴，張桂蓮，展淑琴，張 茹，卜 寧，姚 麗，王虎清，翟躍芬，李燕玲，范晴雨，杜 赟

（西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院，陜西 西安 710004）

提高神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的體會(huì)

孫 宏，吳海琴，張桂蓮，展淑琴，張 茹，卜 寧，姚 麗，王虎清，翟躍芬，李燕玲，范晴雨，杜 赟

（西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院，陜西 西安 710004）

神經(jīng)病學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)質(zhì)量

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育一個(gè)非常重要的過程，是學(xué)生從理性認(rèn)識(shí)到感性認(rèn)識(shí)的過渡階段，是對(duì)前期所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行重新組合、篩選和整理的階段。而神經(jīng)病學(xué)作為一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，因其具有疾病種類繁多，相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)抽象、復(fù)雜等特點(diǎn)，所以學(xué)生普遍感到難學(xué)。因此，如何在相對(duì)短的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，讓學(xué)生充分做到理論和實(shí)踐結(jié)合，掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病的正確診治方法、手段，是神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教面臨的一個(gè)重大課題［1］?，F(xiàn)將我科多年來在神經(jīng)病學(xué)臨床帶教中的幾點(diǎn)體會(huì)總結(jié)如下。

1 重視神經(jīng)系統(tǒng)查體在疾病診斷中的重要性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷包括定性、定位診斷。首先通過詢問病史，做出定性、定位的初步診斷，其次通過神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)一步驗(yàn)證定位診斷的假設(shè)，最后通過查體發(fā)現(xiàn)的陽性體征進(jìn)一步指導(dǎo)需要進(jìn)行的輔助檢查［2］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)等各種現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)查體在神經(jīng)疾病中的重要作用往往被實(shí)習(xí)學(xué)生忽視。雖然現(xiàn)代診斷技術(shù)呈現(xiàn)的病變直觀、客觀，很容易被實(shí)習(xí)學(xué)生接受，但是神經(jīng)科醫(yī)生都知道，對(duì)病人進(jìn)行的輔助檢查都是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)查體及病史進(jìn)行的，而且在臨床實(shí)際工作中，往往出現(xiàn)病人的癥狀和體征與影像學(xué)等檢查不完全符合的情況，這時(shí)作為神經(jīng)科醫(yī)生需具備能夠解釋臨床現(xiàn)象和檢查結(jié)果不一致的能力，而神經(jīng)系統(tǒng)查體是培養(yǎng)這種能力的關(guān)鍵。

我科非常重視實(shí)習(xí)學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)查體技能的培養(yǎng)，第一周均由住院總醫(yī)師帶領(lǐng)所有在我科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生在病人床旁進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，隨后每位帶教教師結(jié)合具體的病人強(qiáng)化學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)查體技能的培訓(xùn)。經(jīng)過這樣的嚴(yán)格培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)學(xué)生熟悉了神經(jīng)疾病的診斷思路，充分理解了神經(jīng)系統(tǒng)查體的重要性。如曾在急診科遇到一位四肢癱瘓的病人，病人有發(fā)熱、腹瀉病史，當(dāng)?shù)卦\斷為吉蘭-巴雷綜合征，筆者帶實(shí)習(xí)學(xué)生去會(huì)診，學(xué)生和筆者查體后學(xué)生就提出，該病人不考慮吉蘭-巴雷綜合征，筆者問原因，學(xué)生認(rèn)為病人神經(jīng)系統(tǒng)查體一側(cè)的巴氏征呈陽性，四肢癱瘓，考慮頸髓病變，應(yīng)該首先進(jìn)行頸髓MRI檢查。隨后的檢查及臨床診斷證實(shí)了學(xué)生的診斷，該病人診斷為脊髓炎。

2 在臨床實(shí)習(xí)中強(qiáng)調(diào)神經(jīng)解剖和神經(jīng)癥狀、體征的緊密聯(lián)系

神經(jīng)病學(xué)的癥狀、體征與神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)密不可分，神經(jīng)解剖是神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)，沒有扎實(shí)的神經(jīng)解剖知識(shí)，就不能深刻理解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，也不可能準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)定位診斷［3］。而在臨床實(shí)際帶教中我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生的神經(jīng)解剖知識(shí)只是為了應(yīng)付考試而死記硬背，無法與臨床實(shí)際運(yùn)用相結(jié)合。在這一方面，我科采取了一些切實(shí)可行的教學(xué)方法。

（1）購置了大量形象、直觀的神經(jīng)解剖模型。在實(shí)習(xí)教學(xué)中，遇到具體病例，先通過神經(jīng)系統(tǒng)查體和詢問病史來歸納總結(jié)病例的癥狀和體征，從而做出初步定位診斷；然后通過教學(xué)模型復(fù)習(xí)相應(yīng)病變部位的神經(jīng)解剖特點(diǎn)；最后根據(jù)神經(jīng)解剖特點(diǎn)反過來看病人的癥狀和體征是否與神經(jīng)解剖能夠?qū)?yīng)解釋，不能解釋的，還應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行何種輔助檢查，以做出準(zhǔn)確的定位診斷。如曾遇到一例特殊的面神經(jīng)麻痹（Hunt綜合征）病人，實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)臨床癥狀和體征做出定位診斷后確定病變部位在膝狀神經(jīng)節(jié)，隨后學(xué)生通過教學(xué)模型復(fù)習(xí)了面神經(jīng)走行及神經(jīng)解剖特點(diǎn)，提出病人應(yīng)該有舌前2/3味覺喪失，反過來仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)病人確實(shí)存在味覺障礙。學(xué)生此后遇到類似的病例時(shí)，都能夠獨(dú)立做出準(zhǔn)確的定位診斷。通過這樣的教學(xué)方法，使學(xué)生真正做到了理論和實(shí)際相結(jié)合。

（2）神經(jīng)科疾病在臨床主要以腦血管疾病為主，而教科書中腦血管解剖內(nèi)容復(fù)雜，腦血管疾病臨床癥狀復(fù)雜多樣，難以記憶。針對(duì)目前以腦血管造影作為評(píng)估腦血管情況的金標(biāo)準(zhǔn)［4］這一現(xiàn)實(shí)，我科讓實(shí)習(xí)學(xué)生現(xiàn)場觀摩腦血管造影，現(xiàn)場講解腦血管具體的解剖結(jié)構(gòu)，并結(jié)合具體病例、頭顱影像學(xué)等檢查，分析復(fù)雜多樣的臨床癥狀及體征，使實(shí)習(xí)學(xué)生快速、直接地掌握腦血管的解剖結(jié)構(gòu)。大多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生在我科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，基本能夠做出血管定位診斷、熟悉不同腦血管病變的臨床癥狀及體征，達(dá)到了良好的臨床教學(xué)效果。

3 典型病例和啟發(fā)式思維優(yōu)化組合

神經(jīng)病學(xué)具有抽象和邏輯性強(qiáng)的特點(diǎn)，因此培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的抽象邏輯思維能力歷來是我科實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)內(nèi)容。而將典型病例的分析及啟發(fā)式思維教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化組合是我科培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維的主要方法。例如，我科收治了一位典型的以“左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”為主訴的蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤的病人。首先，針對(duì)該病人的臨床癥狀及體征，結(jié)合頭顱MRI檢查、腦血管造影檢查及動(dòng)脈瘤栓塞的診治過程，組織全科實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房。隨后提出問題：臨床上哪些疾病可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，怎樣與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷？要求學(xué)生自己查資料，通過PPT向全科講解。學(xué)生通過自己查資料準(zhǔn)備PPT課件，逐步掌握了糖尿病周圍神經(jīng)病變、痛性眼肌麻痹、后交通動(dòng)脈瘤等多種神經(jīng)疾病導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的特點(diǎn)及診治思路。這樣的教學(xué)方式將過去純灌輸知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為主的臨床帶教轉(zhuǎn)變成啟發(fā)和引導(dǎo)，最大限度地發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使實(shí)習(xí)學(xué)生逐步養(yǎng)成了良好的思維習(xí)慣，進(jìn)一步擴(kuò)大了知識(shí)面，加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們通過采用上述行之有效的帶教方式和方法，因勢利導(dǎo)，促進(jìn)了實(shí)習(xí)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化，很好地培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立分析、解決問題的能力，有效地提高了我科神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

［1］馮彩霞，王增帥，烏蘭.神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法探討［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（4）：127-128.

［2］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.［3］李浩旭，趙朝華，馬聰聰.五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)神經(jīng)解剖學(xué)的重要性［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（19）：49.

［4］馬廉亭，潘力.腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2017，7（5）：413-415.

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