楊 敏，楊美靜，倪 瑩

（濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 濰坊 261000）

下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展

楊 敏，楊美靜，倪 瑩

（濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 濰坊 261000）

下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最基本、最常見(jiàn)的手術(shù)操作，在臨床工作中，由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、變異性及位置的不確定性，大大增加了口腔醫(yī)生的拔除難度。對(duì)于剛進(jìn)入臨床的口腔醫(yī)生而言，建立一個(gè)科學(xué)合理的下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及減少并發(fā)癥的發(fā)生有至關(guān)重要的作用。

下頜第三磨牙；術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；難度指數(shù)

一直以來(lái)，下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最基本、最常見(jiàn)的臨床操作，然而由于下頜第三磨牙解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、變異性及位置的不確定性，使之成為全口牙齒中拔除風(fēng)險(xiǎn)最高、拔除難度最大、并發(fā)癥最嚴(yán)重的一顆牙齒。因此，建立一個(gè)科學(xué)合理的下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及減少并發(fā)癥的發(fā)生有至關(guān)重要的作用。由于下頜第三磨牙的變異性，在手術(shù)過(guò)程中許多未知因素很難評(píng)估，因此對(duì)于術(shù)前拔牙難度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在許多不確定性，這就給口腔外科醫(yī)生在拔除下頜第三磨牙的過(guò)程中帶來(lái)了未知的風(fēng)險(xiǎn)和很大的挑戰(zhàn)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各國(guó)學(xué)者對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前難度系數(shù)進(jìn)行了艱難探索。

1 以牙齒本身因素為主導(dǎo)

一直以來(lái)，對(duì)下頜第三磨牙拔除難度的評(píng)估主要以牙齒本身因素為主導(dǎo)，利用X線影像手段來(lái)確定其拔除難度。1988年，Pederson提出了下頜第三磨牙拔除難度指數(shù)，見(jiàn)表1［1］，其主要的依據(jù)是通過(guò)牙齒的放射線檢查確定第三磨牙與鄰牙的關(guān)系、在頜骨內(nèi)的深度以及與下頜升支的關(guān)系。根據(jù)下頜第三磨牙與第二磨牙長(zhǎng)軸關(guān)系，主要分為4種：垂直、近中阻生、水平阻生、遠(yuǎn)中阻生。根據(jù)牙在骨內(nèi)深度主要包括3種位置：水平A：牙的最高部位平行或高于水平面；水平B：牙的最高部位低于平面，高于第二磨牙頸部；水平C：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系分為3類：第1類：在下頜支與第二磨牙之間有足夠的間隙容納第三磨牙牙冠；第2類：下頜支與第二磨牙之間的間隙不足以容納第三磨牙牙冠；第3類：第三磨牙大部分或全部位于下頜支內(nèi)。根據(jù)牙在X線片上的類型對(duì)其賦分，極難：7～10分；中等難度：5～6分；輕微難度：3～4分。

表1 Pederson難度指數(shù)［1］

Winter［1］提出了3種假想線，能夠大體估測(cè)牙齒位于頜骨內(nèi)的深度，但這種方法很少被應(yīng)用于臨床；Pell等［2］描述了一種可選擇的拔牙難度評(píng)估方法，也是基于牙齒影像學(xué)特點(diǎn)，但是這種方法也被一些研究者認(rèn)為不可靠，且臨床效益不高。許多臨床醫(yī)生通過(guò)對(duì)埋伏阻生第三磨牙分類進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)難度評(píng)估，通常有4種常見(jiàn)的分類方式：牙齒傾斜角度、阻生程度、埋伏深度及萌出高度。有研究指出，影像學(xué)檢查結(jié)果直接關(guān)系到下頜第三磨牙拔除術(shù)的難度，例如牙齒傾斜角度、第三磨牙與下頜支相對(duì)位置、牙周韌帶寬度、第三磨牙與第二磨牙關(guān)系等。通過(guò)這些研究，反映了一個(gè)共同的事實(shí)，對(duì)于術(shù)前下頜第三磨牙拔除難度的評(píng)估主要集中于牙齒影像學(xué)特點(diǎn)的判斷。

2 以病人個(gè)體因素為主導(dǎo)

在目前的研究中，Gbotolorun等［3］提出應(yīng)綜合考慮病人總體因素（性別、年齡、BMI指數(shù)）和牙齒本身因素（牙在頜骨的深度、牙根的形態(tài)），從而更好地預(yù)測(cè)牙齒的拔除難度。而Akinbami等［4］通過(guò)試點(diǎn)研究得出預(yù)防埋伏阻生下頜第三磨牙主要有兩個(gè)因素，一個(gè)是下頜骨的長(zhǎng)度，一個(gè)是牙弓長(zhǎng)度和牙齒大小，并且指出較小的下頜骨、較窄的牙弓及體積較大的牙齒都是拔除埋伏阻生下頜第三磨牙的危險(xiǎn)因素。

還有涉及醫(yī)生自身方面的一些研究，并提出對(duì)住院醫(yī)生的專業(yè)技能進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化評(píng)估，其目的就是對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中執(zhí)行等臨床專業(yè)技能進(jìn)行考查。

有幾項(xiàng)研究［4-5］對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，從7.57～105分鐘不等，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短主要依賴于幾個(gè)因素，包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手法及手術(shù)難度。

而在我國(guó)，周宏志等［6］從阻力分析的角度對(duì)下頜第三磨牙拔除的難度進(jìn)行了量化，從牙齒阻生方向、牙冠骨阻攔、牙冠鄰牙阻攔、冠根比、牙根深度、牙周膜、年齡、性別等幾個(gè)方面進(jìn)行賦分，見(jiàn)表2。難度：容易6～10分；較難11～13分；困難≥14分。

表2 下頜阻生第三磨牙拔除難度賦分

3 結(jié)語(yǔ)

在人類演化過(guò)程中，隨著咀嚼食物性狀的改變，骨量和牙量都在不同程度的減少，其中骨量減少程度大于牙量，下頜骨沒(méi)有足夠的空間容納第三磨牙。第三磨牙在萌出過(guò)程中受到各方的阻力，可完全萌出、部分萌出甚至完全埋伏，由于該牙發(fā)育過(guò)程中巨大的變異性及位置的多樣性，從而給臨床醫(yī)生拔除該牙帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，無(wú)論是國(guó)內(nèi)或是國(guó)外，對(duì)于下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前及術(shù)中難度的評(píng)估都還處于探索和實(shí)驗(yàn)階段，無(wú)法提供一個(gè)客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、被廣大醫(yī)生認(rèn)可、可量化的方法。大多數(shù)口腔醫(yī)生首選的下頜第三磨牙拔除難度預(yù)測(cè)的方法是常規(guī)的影像學(xué)檢查，再結(jié)合具體的臨床檢查，很少有醫(yī)生考慮病人的個(gè)體因素，如年齡、性別、BMI指數(shù)以及醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和技能的積累。因此，下頜第三磨牙拔除難度預(yù)測(cè)受到多方面因素的影響，只有逐漸積累、反復(fù)實(shí)驗(yàn)和總結(jié)，才能探索出一套客觀、系統(tǒng)、合理的下頜第三磨牙拔除難度預(yù)測(cè)方法。

［1］Winter G B.Principles of exodontia as applied to the impacted thirdmolar［M］.St Louis:American Medical books，1926.

［2］Pell G J，Gregory G T.Impacted third molars:Classification and modified technique for removal［J］.The Dent Digest，1933（26）：330-338.

［3］Gbotolorun O M，Arotiba G T，Ladeinde A L.Assessment offactors associated with surgical difficulty in impactedmandibular third molar extraction［J］.Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

［4］Akinbami B O，Didia B C.Analysis of body mass index，the mandible and dental alveolar arch factors in prediction of mandibular third molar impaction:a pilot study［J］.J Contemp Dent Pract，2010，11（6）：41-48.

［5］Santamaria J，Arteagoitia I.Radiologic variables of clinical significance in the extraction of impacted mandibular third molars［J］.Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod，1997（84）：469-473.

［6］周宏志，胡開(kāi)進(jìn)，秦瑞峰，等.下頜阻生第三磨牙拔除難度預(yù)判［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2009，25（3）：327-329.

G353.11

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1671-1246（2015）14-0158-02