滕月玲

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

護生實習(xí)記錄書寫中存在問題分析

滕月玲

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

目的 對護生實習(xí)記錄書寫中存在問題進行分析，找出對策，提高護生護理記錄書寫能力。方法 對我科2012—2013年實習(xí)護生的69份實習(xí)記錄進行分析。結(jié)果 護生實習(xí)記錄存在字跡潦草、書寫不規(guī)范、護理評估不全面、護理診斷及依據(jù)不完整或不正確、護理目標過大不易實現(xiàn)、護理措施無針對性、健康教育單一、查房記錄片面等問題，帶教教師方面也存在檢查指導(dǎo)不到位、未予簽名及評價等問題。結(jié)論 護生對實習(xí)記錄書寫重要性認識不足，相關(guān)知識缺乏，帶教教師對實習(xí)記錄書寫不夠重視，指導(dǎo)不足。

護生；實習(xí)記錄；護理病歷；書寫能力

護生實習(xí)記錄是護生實習(xí)期間臨床實踐內(nèi)容的書面反映，尤其是一般護理程序記錄及護理查房記錄，更能體現(xiàn)護生對護理程序的理解與掌握情況。完整、準確書寫病歷的能力是護生在實習(xí)過程中必須掌握的基本技能，它不僅能反映護生對護理程序掌握程度，也能反映護生專業(yè)理論水平［1］。筆者對2012—2013年在我科實習(xí)的本科護生的69份實習(xí)記錄進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2012—2013年在我科實習(xí)的本科護生共69人，每輪實習(xí)時間為3周。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《吉林省衛(wèi)生廳簡化護理文件書寫實施意見（試行）》及內(nèi)科護理學(xué)教材相關(guān)內(nèi)容，對69份實習(xí)記錄進行分析。

2 結(jié)果

2.1 書寫質(zhì)量

69份實習(xí)報告中有29份存在涂改、刮痕、字跡潦草、錯別字甚至漏字現(xiàn)象，還有12份存在不運用醫(yī)學(xué)術(shù)語現(xiàn)象。

2.2 護理評估

2.2.1 資料收集不全面 病史采集準備不足或不親自采集病史，只是照抄醫(yī)生病歷，導(dǎo)致護理細節(jié)無法體現(xiàn)，如病人心理或社會適應(yīng)能力方面的問題。

2.2.2 護理體檢知識缺乏 多數(shù)護理記錄中缺乏體征描述，只記錄病人主訴，或查體不仔細。如病人明顯有球結(jié)膜水腫、四肢末梢紫紺等情況，但護生實習(xí)記錄中沒有體現(xiàn)。

2.3 護理診斷

護理診斷與醫(yī)學(xué)診斷是兩個不同的概念，但護生往往把兩者混淆，且存在主次不分現(xiàn)象。如支氣管哮喘病人，氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)，清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)，部分護生在書寫記錄時由于相關(guān)知識缺乏，往往主次不分。

2.4 護理目標過大，護理措施無針對性

制定的護理目標過高或需要時間過長，病人在住院期間不能實現(xiàn)。護生在制訂護理計劃時內(nèi)容千篇一律，無針對性。如清理呼吸道無效病人，在制訂計劃時要指導(dǎo)痰多黏稠、難咳病人多飲水，指導(dǎo)病人有效咳嗽等，但飲水量多少不明確，有的病人水腫需要控制飲水量。

2.5 健康教育內(nèi)容單一

健康教育內(nèi)容過于簡單，甚至個別護生將護理措施照搬。說明護生對健康教育相關(guān)知識掌握不牢固，認識不清。

2.6 護理查房記錄不全面

查房內(nèi)容記錄不清，目的不明確，病例匯報不完整。

2.7 帶教教師不夠重視，指導(dǎo)不足

由于護理工作繁忙及護理人員嚴重缺編，帶教教師重干活、輕說教，在臨床帶教過程中多側(cè)重護理技能指導(dǎo)，而忽視對護生運用護理程序能力、病歷書寫能力的培養(yǎng)，對護生護理病歷未進行檢查指導(dǎo)、不及時評價、未簽名現(xiàn)象較多。

3 對策

3.1 實習(xí)前對護生進行病歷書寫培訓(xùn)［2］

目前，護理院校沒有專門設(shè)置護理病歷書寫相關(guān)課程［3］，護理病歷書寫培訓(xùn)往往由教學(xué)醫(yī)院負責(zé)。有的醫(yī)院崗前培訓(xùn)有此項內(nèi)容，有的醫(yī)院則沒有。因此，有必要在實習(xí)前1周左右，對即將實習(xí)的護生進行護理病歷書寫培訓(xùn)［3］。培訓(xùn)可以專題講座形式進行，也可以護理病歷點評方式進行，在實習(xí)前使護生對護理病歷書寫要求及書寫方法有所了解。

3.2 制定嚴格的考核目標［1］

帶教教師要認真批改護生實習(xí)期間的護理記錄，并把病歷書寫作為平時成績的一部分記入學(xué)生業(yè)務(wù)考核中，以此提高書寫質(zhì)量。護理病歷是護理人員針對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映，具有臨床醫(yī)療、護理教學(xué)及科研價值。護理記錄不僅是護理職業(yè)行為的證據(jù)，也是評價護理質(zhì)量的重要資料，在舉證中起著重要作用。護理人員是護理病歷記錄的直接參與者，其對護理病歷書寫重要性的認識直接影響護理病歷書寫質(zhì)量。實習(xí)期不僅是護生理論與實踐相結(jié)合的重要階段，更是培養(yǎng)職業(yè)素質(zhì)的重要階段。因此，有必要將護理病歷書寫納入畢業(yè)考核中，以提高護生對護理病歷書寫的重視及書寫水平。

3.3 注重學(xué)生溝通能力及評估能力培養(yǎng)

護生在對病人進行護理評估時，往往缺乏有效交流與溝通，一方面是由于溝通能力欠缺，另一方面是評估能力不足。因此，在臨床帶教過程中，帶教教師應(yīng)有意強化護生這兩方面能力。

3.4 強化護生護理診斷能力

指導(dǎo)護生在全面評估基礎(chǔ)上，提出正確護理診斷，并分清主次。根據(jù)所提出的護理診斷制訂計劃，實施有效的護理措施。

3.5 強化帶教教師意識，對護生加強指導(dǎo)

將本科室實習(xí)記錄書寫要求納入入科教育內(nèi)容，同時要求帶教教師對護生實習(xí)記錄書寫質(zhì)量進行評價，并指出不足及修改意見，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。在出科前由護士長與教育委員共同檢查實習(xí)記錄，杜絕帶教教師未檢查、未簽名現(xiàn)象。

［1］孫麗媛.本科護生護理病歷書寫中的常見問題分析研究與對策［J］.科技信息，2009（30）：429.

［2］李珍玉.119份實習(xí)護理病歷質(zhì)量檢查分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（17）：59.

［3］王靜.加強護生護理病歷書寫培訓(xùn) 提高護理病歷書寫質(zhì)量［J］.2007，28（1）：111-112.

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1671-1246（2015）13-0098-02