翟俊修，姜洪茹，王錫友

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

彩色多普勒高頻超聲在宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

翟俊修，姜洪茹，王錫友

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

目的 總結(jié)宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎前后患者伸肌總腱的聲像圖表現(xiàn)，評(píng)價(jià)超聲在治療肱骨外上髁炎過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。方法 70例經(jīng)臨床診斷為肱骨外上髁炎的患者給予宮廷理筋術(shù)治療，并在治療前后行超聲檢查，觀(guān)察灰階圖像指標(biāo)及彩色多普勒信號(hào)的變化并進(jìn)行對(duì)比，分析與臨床療效的關(guān)系。結(jié)果 70例中2例超聲未發(fā)現(xiàn)明顯異常,其余68例治療前后存在著不同程度的灰階圖像變化或彩色多普勒信號(hào)變化，撕裂區(qū)范圍大小與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)推拿宮廷理筋術(shù)對(duì)于伸肌總腱無(wú)撕裂或輕度撕裂的療效顯著。結(jié)論 在傳統(tǒng)中醫(yī)推拿宮廷理筋術(shù)治療網(wǎng)球肘過(guò)程中,超聲在治療前是一種有效的檢查手段，能將病變進(jìn)行分期分類(lèi)，為治療方法選擇提供幫助，并能在治療后對(duì)治療效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

超聲；宮廷理筋術(shù)；肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎是臨床常見(jiàn)病，人群發(fā)病率約1.3%[1]。宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎有明顯療效，其手法包括戳拔、捻散、捋順、歸合，具有舒筋通絡(luò)、消腫止痛、解除痙攣、放松肌肉、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、整復(fù)錯(cuò)位等作用，從而達(dá)到治療目的[2-3]。本研究旨在觀(guān)察治療前后該病灰階超聲及彩色血流現(xiàn)象的表現(xiàn)，利用超聲的細(xì)化診斷來(lái)評(píng)價(jià)宮廷理筋術(shù)治療肱骨外上髁炎的效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院推拿疼痛科門(mén)診收治的肱骨外上髁炎患者70例，均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，患處皮膚破損或皮膚病患者，嚴(yán)重心腦血管病患者，無(wú)法配合治療的精神病患者，孕婦。 其中男43例，女27例；年齡17～64歲，平均42.5歲;病程1～90d;左側(cè)17例，右側(cè)53例。

1.2超聲儀器與檢查方法 采用PhilipsiU22型超聲儀，高頻線(xiàn)陣探頭，8～15MHzfrequency，行灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查?；颊呷∽唬现扉_(kāi)置于其前方的檢查床上，雙側(cè)手掌合攏，檢查肱骨外上髁、伸肌總腱附著部。所有患者均進(jìn)行患側(cè)和健側(cè)對(duì)比觀(guān)察。

1.3治療方法 所有患者均采用臧?？平淌谥笇?dǎo)的靜態(tài)舒筋與動(dòng)態(tài)舒筋相結(jié)合的宮廷理筋術(shù)推拿方法進(jìn)行治療，每次15min，每周3次，3周為1個(gè)療程。具體方法：①點(diǎn)穴開(kāi)筋，點(diǎn)按曲池、手三里、阿是穴，以酸脹得氣為度。②以揉法、滾法配合彈撥法廣泛舒筋，充分放松肱骨外上髁處、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、肱橈肌。③內(nèi)外環(huán)轉(zhuǎn)搖晃屈曲拔伸肘關(guān)節(jié)6次，進(jìn)行動(dòng)態(tài)舒筋。④以擦法擦肘外側(cè)及前臂伸肌群。

1.4超聲主要觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 參照Connell等[5]提出的超聲評(píng)估肱骨外上髁炎病變的標(biāo)準(zhǔn)。①肌腱厚度：測(cè)量伸肌總腱的最大厚度，為肌腱表面至肱骨外上髁皮質(zhì)的距離，皮質(zhì)定點(diǎn)在肌腱附著點(diǎn)的中心，離關(guān)節(jié)緣5mm，與自身健側(cè)比較，正負(fù)10%內(nèi)為正常，超過(guò)10%為增厚，反之則變薄。②參照Walz等[6]對(duì)伸肌總腱撕裂程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度。輕度：撕裂范圍小于伸肌總腱寬度的20%；中度：撕裂范圍占伸肌總腱寬度的20%～80%；重度：撕裂范圍大于伸肌總腱寬度的80%。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：臨床癥狀全部消失，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；顯效：肘關(guān)節(jié)疼痛體征全部消失，活動(dòng)正常，但劇烈活動(dòng)后，肘關(guān)節(jié)肌肉起點(diǎn)部尚有酸脹感；有效：肘關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，前臂活動(dòng)靈活，勞動(dòng)時(shí)感乏力酸痛，MiIls征(+/-)；無(wú)效：治療1個(gè)療程后，癥狀無(wú)明顯變化。治愈+顯效計(jì)為優(yōu)良。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前超聲表現(xiàn) 70例中有2例超聲表現(xiàn)無(wú)明顯異常，其余68例中僅伸肌總腱厚度異常22例，僅肌腱內(nèi)回聲異常26例，伸肌總腱不同程度撕裂29例(4例淺層、25例深層)，伸肌總腱內(nèi)存在鈣化13例，伸肌總腱損傷區(qū)血流信號(hào)增加57例。

2.2治療前后伸肌總腱厚度比較 治療前伸肌總腱厚度為(5.34±0.98)mm，治療后為(3.65±0.61)mm，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3療效觀(guān)察 傳統(tǒng)中醫(yī)推拿宮廷理筋術(shù)對(duì)于伸肌總腱無(wú)撕裂或輕度撕裂的療效顯著。見(jiàn)表1。

表1 不同肌腱損傷程度與療效關(guān)系 例

注：①與中度撕裂比較，P<0.05；②與重度撕裂比較，P<0.01。

3 討 論

肱骨外上髁炎屬于宮廷理筋術(shù)中的臑骨下頭暗硬骨離位傷筋的范疇，發(fā)病與職業(yè)有關(guān)，常見(jiàn)于以前臂勞動(dòng)為主的手工勞動(dòng)人群，反復(fù)勞作使伸肌總腱附著點(diǎn)長(zhǎng)期處在反復(fù)牽拉狀態(tài)，造成局部撕裂，反復(fù)摩擦粘連，繼而產(chǎn)生退變性損傷。一般情況下臨床依據(jù)病史體征及查體即可對(duì)該病做出診斷，但細(xì)化的診斷(如有無(wú)肌腱撕裂及程度，有無(wú)鈣化及鈣化的大小形態(tài)，有無(wú)新生血管及血管數(shù)量的多少等)，單純依據(jù)臨床判斷所獲得的信息遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足治療前的針對(duì)選擇及治療后的效果評(píng)估?，F(xiàn)有影像學(xué)檢查如超聲、MRI不僅對(duì)于肱骨外上髁炎的確診有幫助，同時(shí)也能評(píng)估病情嚴(yán)重程度，MRI對(duì)肌腱病變有較高的敏感性[8]，但因?yàn)镸RI成本較高，很難作為肱骨外上髁炎的常規(guī)診斷檢查，而超聲具有簡(jiǎn)便靈活、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、較高的空間分辨力、檢查費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，因此在肱骨外上髁炎的診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究中2例患者超聲檢查伸肌總腱無(wú)明顯異常，可能與疾病處于早期、程度較輕有關(guān)。

伸肌總腱常見(jiàn)的聲像圖改變表現(xiàn)在肌腱結(jié)構(gòu)的變化，包括肌腱有無(wú)增厚、回聲改變和血流變化。如起點(diǎn)處肌腱增厚，纖維結(jié)構(gòu)不清，回聲減低，此時(shí)肌腱內(nèi)部出現(xiàn)血流信號(hào)，這是肌腱損傷的超聲表現(xiàn)；肱骨表面光滑，肌腱增厚，回聲減低且無(wú)鈣化者多為急性患者；而肱骨表面不平整，有骨刺形成，肌腱內(nèi)有鈣化者常提示為慢性損傷[9-10]。

傳統(tǒng)中醫(yī)推拿宮廷理筋術(shù)對(duì)于早期無(wú)撕裂肱骨外上髁炎有明顯療效，由于肌肉的反復(fù)牽拉活動(dòng)，在早期引起腱下間隙內(nèi)組織水腫，隨后轉(zhuǎn)為纖維性滲出，并開(kāi)始血管增生及粘連形成，這時(shí)手法推拿可以起到舒筋活絡(luò)、解除肌肉痙攣、松解剝離粘連的作用[11]，超聲聲像圖治療前后表現(xiàn)為增厚的肌腱恢復(fù)正常厚度，其內(nèi)低回聲區(qū)逐漸消失，恢復(fù)正常，損傷處肌腱血流信號(hào)減少。

本研究中29例伸肌總腱伴有不同程度的撕裂，深層撕裂遠(yuǎn)大于淺層撕裂(深層25例，淺層4例)，這與Connell等[12]的研究一致，治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)療效與撕裂位置無(wú)明顯相關(guān)性，與撕裂區(qū)范圍大小關(guān)系密切，損傷面積越大則預(yù)后越差，與Clarke等[13]研究相似。對(duì)于伸肌總腱的撕裂，多數(shù)人認(rèn)為保守治療效果差，應(yīng)盡快手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于輕度撕裂，推拿治療效果顯著； 對(duì)于中度撕裂，有較高的治療優(yōu)良率，因?yàn)槭址ㄍ颇媚芴嵘浗M織痛閾，增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)附近的肌肉力量，改善局部軟組織血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，但對(duì)于重度撕裂的治療效果明顯下降。

綜上所述，宮廷理筋術(shù)手法推拿可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛功效，對(duì)肱骨外上髁炎中輕中度肌腱損傷療效顯著。超聲通過(guò)對(duì)伸肌總腱厚度、內(nèi)部回聲變化等情況的細(xì)化分析，在治療前可預(yù)估療效，在治療后可為療效分析提供客觀(guān)影像依據(jù)。

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1008-8849(2015)07-0764-02

2014-11-20