徐 鋒，楊玉珍(重慶市東南醫(yī)院麻醉科 401336)

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·臨床探討·

神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于高齡患者髖部手術(shù)的麻醉體會

徐 鋒，楊玉珍
(重慶市東南醫(yī)院麻醉科 401336)

目的 觀察在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者髖部手術(shù)的麻醉效果。 方法 選擇70歲以上的擇期行單側(cè)髖部手術(shù)的高齡患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，分為神經(jīng)阻滯組(試驗(yàn)組)和硬膜外麻醉組(對照組)，每組30例，試驗(yàn)組在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，對照組行硬膜外麻醉并記錄生命體征的變化和不良反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者均阻滯完善，麻醉效果滿意。麻醉前兩組血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但麻醉后對照組血壓明顯低于試驗(yàn)組及麻醉前(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對于老年患者是安全、有效、比較理想的麻醉方法。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯； 神經(jīng)刺激儀； 高齡患者； 髖部手術(shù)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國已逐漸進(jìn)入老年社會，手術(shù)患者中老年患者也越來越多，特別是下肢外傷是老年人最常見的損傷，且多合并有多系統(tǒng)器官的退行性改變。傳統(tǒng)的硬膜外麻醉對于老年患者來說存在穿刺難度增加、并發(fā)癥較多等問題。而在神經(jīng)刺激儀定位下行外周神經(jīng)阻滯對人體生理干擾小，特別適合合并多種疾病的老年患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月在本院擇期行髖部手術(shù)的70歲以上的患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，其中男38例、女22例，年齡70～80歲，合并有高血壓26例，慢性支氣管炎及肺氣腫8例，糖尿病7例，冠心病3例。所有患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組為神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，對照組為硬膜外麻醉。

1.2 方法 患者入室前均未用任何術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏注射液。麻醉前5 min靜脈推注咪達(dá)唑侖0.5～1.0 mg，芬太尼20～30 μg進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯組取側(cè)臥位，患側(cè)肢體伸直在上，健側(cè)肢體屈曲在下。腰叢穿刺點(diǎn)：第4腰椎棘突向下量3 cm，再向患側(cè)旁開4 cm即為腰叢穿刺點(diǎn)。坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)：取股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)的垂直線，再與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交匯點(diǎn)處即為坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)[1]。將穿刺點(diǎn)定位后，常規(guī)消毒鋪巾，采用德國貝朗公司的神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)刺激針，神經(jīng)刺激儀起始電流強(qiáng)度為1～1.5 mA，頻率1 Hz，從上述穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺尋找神經(jīng)干，觀察誘發(fā)神經(jīng)支配的肌肉收縮情況(腰叢為股四頭肌收縮，坐骨神經(jīng)為足背伸和跖屈)。若釋放電流出現(xiàn)了相應(yīng)的肌肉收縮情況后，再將電流調(diào)至0.3～0.5 mA，若仍有肌群收縮則說明定位準(zhǔn)確，回抽無血即可注入局麻藥，腰叢及坐骨神經(jīng)處分別注入0.4%羅哌卡因25～35 mL和15～20 mL。對照組以L2、L3或L1、L2為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺置管，給予試驗(yàn)劑量無異常后以1.5%利多卡因維持。

1.3 觀察指標(biāo) 使用GE牌監(jiān)護(hù)儀DASH3000型記錄手術(shù)患者麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后1 h(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP) 和心率(HR)。其中SBP、DBP為無創(chuàng)血壓監(jiān)測，每隔3 min自動測量一次。并觀察麻醉效果、輔助用藥(包括鎮(zhèn)痛藥物和血管活性藥物)及麻醉并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者的SBP、DBP和HR在麻醉前兩組的生命體征及麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后對照組各觀察時(shí)間點(diǎn)血壓明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組在麻醉前后SBP、DBP和HR的比較(n=30,±s)

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05。

2.2 麻醉效果及麻醉并發(fā)癥 60例患者有58例患者麻醉效果滿意，術(shù)中均未再次使用靜脈輔助用藥。58例患者中其中有1例硬膜外麻醉組患者在自動測量血壓間隔時(shí)間(3 min)內(nèi)血壓下降幅度較大而未能及時(shí)在監(jiān)護(hù)儀上體現(xiàn)而導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足引起T波倒置。2例麻醉效果欠佳的患者均為硬膜外麻醉組，術(shù)中追加使用阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛。兩組患者術(shù)后隨訪均未發(fā)生頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留等并發(fā)癥。硬膜外麻醉組中有1例患者術(shù)后穿刺部位稍感疼痛，另外1例患者因麻醉效果欠佳術(shù)中使用靜脈藥物輔助鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生障礙。

3 討 論

老年患者是髖部骨折的高發(fā)人群，目前多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，早期下床活動以改善生活質(zhì)量，減少長期臥床而帶來的諸多并發(fā)癥。以往本院行髖部手術(shù)時(shí)多采用硬膜外麻醉，但遇到凝血功能障礙、脊柱畸形、韌帶鈣化導(dǎo)致穿刺異常困難等情況時(shí)則只能采取全身麻醉。老年患者由于椎管內(nèi)間隙變窄，硬膜外注射藥物后容易使藥物擴(kuò)散范圍增大，導(dǎo)致比較廣泛的阻滯[2]。同時(shí)，采取硬膜外麻醉由于交感神經(jīng)傳出纖維被節(jié)段性阻滯，副交感神經(jīng)相對興奮，易引起下肢血管擴(kuò)張[3]。除上述原因外由于老年患者多合并多種疾病，器官功能減退，故較容易引起血流動力學(xué)發(fā)生較大幅度的改變，而且硬膜外麻醉有可能發(fā)生阻滯不全、全脊髓麻醉、頭痛、尿潴留、穿刺部位疼痛、硬膜外血腫、硬膜外感染，甚至可能由于因技術(shù)原因損傷神經(jīng)根而導(dǎo)致下肢感覺、運(yùn)動功能障礙等并發(fā)癥。而全身麻醉在誘導(dǎo)和插管、拔管時(shí)血壓波動較大，對心腦血管刺激大[4]，同時(shí)老年患者如果合并肺部疾病可能導(dǎo)致術(shù)后不能順利拔除氣管導(dǎo)管而帶管回ICU[5]，將會使肺部感染的概率增加，同時(shí)也會增加患者的住院費(fèi)用，帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以近年來國內(nèi)外臨床麻醉中在全身麻醉十分普及的同時(shí)，卻出現(xiàn)了重視外周區(qū)域神經(jīng)阻滯的趨勢[6]。

神經(jīng)刺激儀定位下行外周神經(jīng)阻滯原理為神經(jīng)刺激儀產(chǎn)生單個(gè)刺激波刺激周圍神經(jīng)干誘發(fā)該神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生收縮，通過肉眼觀察即可判斷針尖靠近神經(jīng)，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確定位后再將局麻藥物注入在目標(biāo)神經(jīng)干周圍。使用此方法可以使神經(jīng)阻滯有了客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，對于無法有效溝通交流的患者不需要口述異感，提高了穿刺的成功率[7]，同時(shí)也使神經(jīng)損傷的概率大幅度降低，大大減少了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯所帶來的弊端。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯所需局麻藥量較大[8]，而本方法所用的羅哌卡因作為一種長效的酰胺類局麻藥，對人體不良反應(yīng)較小，安全性高[9]，作用時(shí)間較長，是目前外周神經(jīng)阻滯的首選用藥。同時(shí)，單側(cè)下肢的阻滯不影響患者的呼吸功能，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究60例患者中有58例患者麻醉效果滿意，術(shù)中均未再次使用靜脈輔助用藥，2例麻醉效果欠佳的患者均為硬膜外麻醉組，分別曾經(jīng)行過經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可能因曾行過椎管內(nèi)麻醉后而致硬膜外腔粘連所以本次試驗(yàn)再次行硬膜外麻醉時(shí)導(dǎo)致麻醉效果欠佳，術(shù)中追加使用阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛。麻醉前兩組血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但麻醉后對照組血壓明顯低于試驗(yàn)組及麻醉前(P<0.05)。

綜上所述，使用羅哌卡因在神經(jīng)刺激儀定位下行外周神經(jīng)阻滯提高了神經(jīng)阻滯的成功率，而且術(shù)中麻醉效果滿意，生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，尤其適用于高齡、多并發(fā)癥、硬膜外穿刺禁忌、困難及交流不暢的患者，值得臨床應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.059

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1672-9455(2015)22-3433-02

2015-04-12

2015-07-02)