張金玲，李 娟，王國玉，朱 敏(四川大學華西第二醫(yī)院，成都 610041)

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應用Bakri球囊治療剖宮產(chǎn)術后大出血的護理體會

張金玲，李 娟，王國玉，朱 敏
(四川大學華西第二醫(yī)院，成都 610041)

剖宮產(chǎn)術； 術后大出血； Bakri球囊； 護理

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，也是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。一直以來，產(chǎn)后出血都是產(chǎn)科醫(yī)生關注的重點與難點。治療產(chǎn)后出血的藥物與方法多種多樣，藥物有欣母沛、卡貝縮宮素、米索前列醇等；手術方法包括子宮動脈結扎、子宮壓迫式縫合、子宮切除等。與有創(chuàng)的手術方法相比，宮腔內(nèi)填塞法以其操作簡單、無創(chuàng)、方便、迅速受到產(chǎn)科醫(yī)生的歡迎。Bakri球囊是一款專門為控制產(chǎn)后出血設計的球囊，具有壓迫和填塞雙重作用。自1992年Bakri[2]最早報道應用該球囊治療剖宮產(chǎn)術中前置胎盤所致產(chǎn)后出血后，國內(nèi)近幾年陸續(xù)有應用該球囊治療產(chǎn)后出血的報道。現(xiàn)將本院使用Bakri球囊期間的護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1～5月本院收治的6例因剖宮產(chǎn)術后大出血使用Bakri球囊患者的臨床資料。共放置Bakri球囊6例，均為剖宮產(chǎn)患者。3例患者在剖宮產(chǎn)術中從子宮切口處放入球囊后縫合切口；另外3例為剖宮產(chǎn)手術結束后，在B超引導下經(jīng)陰道放置。6例患者平均年齡34歲(25～37歲)，其中4例為中央型前置胎盤，1例為邊緣型前置胎盤，1例非前置胎盤手術指征為妊娠合并風濕性心臟病，左右心房增大，二尖瓣換瓣術后三尖瓣重度反流，心房撲動，心功Ⅱ級；4例中央型前置胎盤患者中2例有過剖宮產(chǎn)史者均懷疑有胎盤植入。6例患者除1例為G1P0外，其余5例均有過流產(chǎn)史；孕周為36+1周～39+5周不等。在使用Bakri球囊前出血量最少為600 mL，最多為3 000 mL。

1.2 結果 1例患者安置Bakri球囊后，陰道活動性出血明顯，進一步行髂內(nèi)動脈介入治療仍無效后，行子宮切除。另外5例患者安置Bakri球囊壓迫治療后有效，出血量在100～280 mL(24 h內(nèi))，術后24 h后取出Bakri球囊，亦未發(fā)生產(chǎn)后大出血。6例患者平均安置時間22.5 h(7～28 h)。6例患者中除1例在手術當天最高體溫37.5℃，均體溫正常，無感染發(fā)生。平均住院5.6 d后出院。

2 護理要點

2.1 子宮收縮情況的觀察 引起產(chǎn)后出血的四大因素：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙中子宮收縮乏力是最常見的原因[3]。6例患者中，5例前置胎盤患者病因為子宮收縮乏力，胎盤剝離面滲血明顯，行Bakri球囊壓迫止血。Bakri球囊置入宮腔時，整個子宮腔被充分擴張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓，而使動脈出血停止，壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少滲血，使靜脈出血減少或止血[4]。由于宮腔被填塞的Bakri球囊擴張，使得子宮質硬，輪廓清楚，容易誤導子宮本身的收縮情況好。又因為宮腔內(nèi)注入生理鹽水，護理人員在按摩子宮時，擔心球囊破裂而躡手躡腳。綜合以上本組患者的護理，作者總結，當安置Bakri球囊的患者手術完成后，在宮底處做一標記，可方便觀察宮底位置是否升高，并結合患者的生命體征狀況及血生化指標，評估是否有隱性出血。

2.2 陰道出血觀察 監(jiān)測患者的陰道出血情況是安置Bakri球囊后的重點，有研究報道球囊放置后24 h內(nèi)，尤其是2 h內(nèi)，仍有子宮活躍出血的可能。本研究中，1例患者安置Bakri球囊2 h內(nèi)，活動性出血達800 mL以上，后行子宮全切。這提示陰道出血情況的觀察是Bakri球囊安置后的重點，如果活動性出血不止，應積極地選擇其他應對方式，以免延誤時機，造成不良后果。安置Bakri球囊時，在Bakri球囊引流管上連接一負壓吸引裝置可持續(xù)引流出宮腔內(nèi)血液。有文獻報道在引流管上連接一尿袋即可[5]，通過在實際工作中的比較，發(fā)現(xiàn)安置負壓吸裝置更不易發(fā)生引流管的堵塞。當引流管阻塞時，可造成出血減少的假象，在觀察過程中應結合宮底高度、生命體征及血生化指標的變化。本組行子宮切除的患者在術后20 min內(nèi)，陰道出血量少，20 min后再次行子宮按摩時，陰道大量出血400 g伴血凝塊，考慮引流管發(fā)生阻塞。一旦發(fā)現(xiàn)引流管阻塞，可用無菌生理鹽水進行沖洗，注意沖洗時注入宮腔內(nèi)的液體量與流出液體量要等同。

2.3 縮宮素藥物的應用 多數(shù)文獻報道提及，應用Bakri球囊后，可持續(xù)靜脈滴注縮宮素[6]。本文中的6例患者術后均使用平衡液500 mL加入縮宮素40 U以50 mL/h靜脈持續(xù)滴入。縮宮素起效快，靜脈滴注立即起效，半衰期短，具有受體飽和的現(xiàn)象，所以要將藥量控制在每人每日60 U的范圍內(nèi)。剖宮產(chǎn)術中已用20 U縮宮素，術后再用40 U縮宮素已達到每日縮宮素的最大用量。持續(xù)靜脈滴入，充分保證了縮宮素的血藥濃度，保證了子宮的收縮力和收縮頻率。由于縮宮素和抗利尿激素受體發(fā)生交叉反應，放置球囊期間連續(xù)使用縮宮素可導致繼發(fā)性的低鈉血癥。國外有文獻報道，產(chǎn)婦使用卡貝縮宮素6、24、72 h后的鉀、鈉、氯與使用前無顯著變化[7]。因此，推薦卡貝縮宮素作為首選。但由于價格及國情因素，卡貝縮宮素在我國的應用并不普遍，本組研究6例患者術后均使用縮宮素未發(fā)現(xiàn)電解質變化，卡貝縮宮素在我國的具體應用情況還有待進一步的研究。

2.4 感染的預防 放置Bakri球囊會導致陰道環(huán)境細菌感染風險增加，應遵醫(yī)囑按時應用抗生素預防感染。最常用的抗生素是頭孢類藥物，使用24～48 h 或根據(jù)球囊留置的時間進行相應調整[8]。6例患者術后均使用頭孢類抗生素預防感染，根據(jù)血常規(guī)及體溫情況進行調整，1例患者最高體溫37.5 ℃，余均正常。平均住院5.6 d后出院。

2.5 Bakri球囊取出的時機及方法 Bakri球囊一般留置2～48 h[6]，在球囊取出前，做好備血，使用子宮收縮藥物，慢慢地放出球囊內(nèi)液體后再取出球囊。本文中6例患者平均安置時間22.5 h(7～28 h)，取球囊前將患者推入手術室，建立靜脈通道，持續(xù)縮宮素靜脈滴入，將球囊內(nèi)的液體緩慢放出后，觀察子宮收縮及陰道出血情況，陰道出血在正常范圍后，緩慢取出球囊，再在手術室觀察半小時無異常后，返回病房休息。安置該球囊后，如活動性出血不止或有感染跡象可隨時取出球囊。

綜上所述，Bakri球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術后大出血，操作簡單，止血迅速，可以作為一種暫時性的止血方法，為下一步的處理贏得時間。在Bakri球囊使用期間，要提高警惕，注意觀察宮底高度、輪廓，有無隱性陰道出血，并預防感染。

[1]張燕菲,黃小霞,賈金平,等.Bakri球囊填塞術在產(chǎn)后出血中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014,14(2):50-52.

[2]Bakri YN．Uterine tamponade-drain for hemorrhage secondary to placenta previa-accreta[J]．Int J Gynaecol Obstet，1992，37：302-303．

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：224.

[4]趙曉敏,王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2)：106-108.

[5]王依靜，林開枝.產(chǎn)后出血使用Bakri球囊聯(lián)合子宮動脈下行支結扎止血8例臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2013，34(32)：6763-6764.

[6]馬慶寧.宮腔球囊壓迫在產(chǎn)后出血中的應用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22(10):854-856.

[7]Sweeney G，Holbrook AM，Levine M，et al．Pharmacokinetics of carbetocin，a long-acting oxytocin analogue， in non-pregnant women[J]．Curr Ther Res，1990，47(2):528-540.

[8]Kerjakos R，Mukhopadhyay A．The use of Rusch balloonfor management of severe postpartum haemorrhage[J]．J Obstet Gynaecol，2006，26(4):335-338.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.068

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1672-9455(2015)22-3450-01

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