孟長秀，羅 敏，祝海蘭

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科 402460)

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·臨床探討·

應(yīng)用品管圈降低患者留置針非計劃性拔針率的研究

孟長秀1，羅 敏2△，祝海蘭1

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科 402460)

目的 探討品管圈(QCC)活動在降低患者留置針非計劃拔針率中的應(yīng)用效果。方法 成立QCC，通過現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、制訂對策、對策實施、效果確認(rèn)、總結(jié)等一系列活動，探討QCC活動在降低患者留置針非計劃拔針率中的應(yīng)用效果。結(jié)果 通過QCC活動后，患者留置針非計劃性拔針率從50.5%降低到18.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此項活動的開展提高了圈員的積極性、QCC理論知識和護(hù)理技能操作水平，提高了患者滿意度。結(jié)論 開展品管圈活動有利于解決存在的問題，有效降低了外周靜脈留置針非計劃性拔針率，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，可以提高患者滿意度，同時可提高護(hù)士的價值感。

品管圈； 留置針； 非計劃性拔針率

隨著淺靜脈留置針的廣泛應(yīng)用，因其具有提高工作效率，減輕患者痛苦等優(yōu)點，得到了患者家屬和護(hù)理人員的廣泛好評，大大提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度[1-2]。但是，由于并發(fā)癥等原因?qū)е缕淞糁脮r間未能達(dá)到預(yù)期時間(3～5 d)造成非計劃性拔針，致使其優(yōu)點不能得以體現(xiàn)，有時還會因此引發(fā)醫(yī)患糾紛。本院成立品管圈(QCC)，并以“降低患者留置針非計劃性拔針率”作為活動主題，現(xiàn)將活動情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市榮昌縣人民醫(yī)院200例使用留置針患者，采用調(diào)查記錄的方法收集留置針非計劃拔針的情況，經(jīng)分析得出留置針并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致留置針非計劃拔針的主要原因。預(yù)留置期間并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)是101例，分別為滲血后腫脹33例，靜脈炎33例，滲血滲液13例，導(dǎo)管阻塞13例，導(dǎo)管脫落9例。非計劃性拔針率為50.5%。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC。圈成員共7名，輔導(dǎo)員1名，圈長1名，其他成員5名，對QCC成員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有成員掌握QCC活動的原則、方法及所需資料等[3]。利用頭腦風(fēng)暴法提出需要改善的問題，按照531原則對上級重視、可行性、迫切性、效益性、圈能力進(jìn)行評分，總分最高者為本次活動改善主題，最終確定為“降低留置針非計劃性拔針率”[4]。

1.2.2 設(shè)定目標(biāo)。組織全科護(hù)理人員利用頭腦風(fēng)暴法和經(jīng)驗法分別從操作者、患者、管理、流程、材料和藥物幾個方面總結(jié)出發(fā)生留置針并發(fā)癥的原因，通過原因分析確定QCC活動改善的重點，留置針并發(fā)癥發(fā)生的原因主要體現(xiàn)在以下幾個方面。(1)操作者由于經(jīng)驗不足而不能正確選擇血管、消毒液和材質(zhì)，消毒及穿刺方法不正確，未掌握沖封管技術(shù)的要領(lǐng)，對患者的宣教也不到位。而科室低年資護(hù)士較多，由于操作技術(shù)不熟練、經(jīng)驗不足，容易引發(fā)一些護(hù)理缺陷[5]。(2)老年患者居多，患者血管彈性差，不配合，宣教內(nèi)容掌握不佳[6]。(3)護(hù)士對于前沿信息關(guān)注度不夠，未及時更新操作流程，護(hù)士長未重視留置針的管理，對護(hù)士的培訓(xùn)也不到位。(4)留置針導(dǎo)管軟硬不適，膠布不透氣、黏性差，長期輸入刺激性、大分子藥物容易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生[7]。圈能力為67.8%，套用公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，計算得出目標(biāo)值19.3%，故擬定患者留置針非計劃性拔針率由50.5%降至19.3%,改善幅度=1-目標(biāo)值/現(xiàn)況值=61.8%。

1.2.3 實施對策 (1)更新細(xì)化操作流程。根據(jù)最新的留置針操作規(guī)程并結(jié)合臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗，特別是在消毒液選擇、消毒方法、消毒范圍、進(jìn)針角度、送管方法、固定方法及材質(zhì)選擇、沖封管方法等方面進(jìn)行了修訂[8]。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)。依據(jù)已修改的操作流程，制訂培訓(xùn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)。在科室內(nèi)選擇10年以上、經(jīng)驗豐富、操作技術(shù)熟練的護(hù)士對10年以下的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論和操作的培訓(xùn)，對于1～3年及新進(jìn)護(hù)士需一對一反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)。①提高穿刺技術(shù)：將進(jìn)針角度、進(jìn)針方法、退針的方法作為重點培訓(xùn)內(nèi)容，手工制作15°、20°、25°、30°的進(jìn)針角度模板作為培訓(xùn)工具。②改善固定方法：采用敷貼十一步固定法，以高舉平臺、U型固定法固定留置針延長管[9-10]。③加強(qiáng)沖封管技術(shù)的培訓(xùn)：選擇預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，采用脈沖式正壓封管[11]。整體化培訓(xùn)后進(jìn)行考核，未合格者再進(jìn)行培訓(xùn)并考核直至合格，由護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督、落實。(3)消除不利因素影響。強(qiáng)化護(hù)士無菌意識，形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇對皮膚殺菌作用強(qiáng)的2%碘酒和75%酒精作為消毒劑[12-13]。以進(jìn)針點為中心，用2%碘酒順時針、螺旋式消毒皮膚(消毒面積8 cm×8 cm以上)，自然待干，再用75%酒精逆時針脫碘。通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗制訂科室操作前、操作中、操作后系統(tǒng)的宣教資料，對于患者需要掌握的注意事項以彩色圖片的形式張貼于每個病房，而對于年齡在60歲以上、接受能力差的患者需要進(jìn)行反復(fù)、多次的宣教。加強(qiáng)巡視，一旦出現(xiàn)不利于保護(hù)留置針的現(xiàn)象立即阻止并進(jìn)行宣教。使用符合標(biāo)準(zhǔn)的留置針，根據(jù)患者血管情況選擇大小合適的留置針型號，固定留置針的延長管及肝素帽改選為3M膠帶，而對于輸液后留置針的固定則選用醫(yī)用彈力網(wǎng)狀繃帶[14]。

2 結(jié) 果

2.1 患者使用留置針后發(fā)生并發(fā)癥的情況 患者預(yù)留置期間內(nèi)發(fā)生留置針并發(fā)癥為36例(靜脈炎14例，腫脹10例，阻塞8例，滲血滲液4例)，非計劃性拔針率為18.0%。

2.2 QCC活動前后圈員能力水平比較 活動前后，圈員分別就解決問題能力、QCC手法應(yīng)用能力、溝通能力、團(tuán)隊凝聚力、積極性、責(zé)任心和自信心方面進(jìn)行比較，效果明顯。見圖1。

圖1 QCC活動前后圈員能力水平比較雷達(dá)圖

2.3 QCC活動成果標(biāo)準(zhǔn)化 此次活動按照QCC活動的十大步驟進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)，最終形成了規(guī)范的留置針操作流程、培訓(xùn)流程和宣教流程。

3 討 論

3.1 QCC活動的開展有效提升了護(hù)理質(zhì)量 QCC是以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的活動，更具有針對性、合理性、科學(xué)性已被廣泛應(yīng)用。通過開展此次QCC活動，提高了護(hù)士專業(yè)理論知識和護(hù)理技術(shù)操作水平，從而提高了靜脈留置針的有效使用率，避免了因重復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，降低了患者費(fèi)用，提高了患者滿意度，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理品質(zhì)得到了提升[15]。

3.2 提升了圈員應(yīng)用管理工具和解決問題的能力 QCC活動改變了以往自上而下的管理方法，圈員通過圈會相互溝通、交換意見，對存在的問題主動分析原因，積極制訂改進(jìn)方案并落實，不但增進(jìn)了同事間的友誼，還提升了圈員的溝通協(xié)調(diào)能力，個人價值得到充分體現(xiàn)。同時得到上級領(lǐng)導(dǎo)的一致認(rèn)可，提高了護(hù)士的崗位責(zé)任感和工作積極性，質(zhì)量意識明顯提高，掌握QCC活動應(yīng)用手法的同時培養(yǎng)了圈員的綜合能力。

3.3 形成了規(guī)范的留置針操作流程、培訓(xùn)流程和宣教流程 此次通過圈員的努力，廣泛收集資料，應(yīng)用QCC手法形成了規(guī)范的流程，可廣泛應(yīng)用于各臨床科室，很大程度上減少了因重復(fù)穿刺靜脈留置針而導(dǎo)致患者的就醫(yī)成本，提高了患者滿意度，提高了社會效益，提升了醫(yī)院的整體品牌形象。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.064

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1672-9455(2015)14-2119-02

2015-02-28

2015-05-10)

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