況志彬

(瀘州市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 瀘州 646300)

華法林預(yù)防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞臨床研究

況志彬

(瀘州市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 瀘州 646300)

摘要：目的探討華法林預(yù)防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的治療效果及應(yīng)用價值。方法選擇2010年3月至2013年3月瀘州市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科治療的老年非瓣膜性心房顫動患者88例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組(44例)給予阿司匹林(每日1次，每次0.1 g，睡前口服)治療，觀察組(44例)給予華法林(初始劑量2.5 mg/d，之后根據(jù)凝血功能調(diào)整，每次增減0.625 mg，口服給藥)聯(lián)合胺碘酮(初始劑量每次0.2 g，每日3次，治療2周后每次0.2 g，每日1次，口服給藥)治療。觀察兩組患者的臨床治療情況。結(jié)果觀察組患者左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者栓塞事件發(fā)生率和出血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論采用華法林聯(lián)合胺碘酮預(yù)防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞效果可靠，可減少出血并發(fā)癥發(fā)生，同時可以改善患者左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑。

關(guān)鍵詞：非瓣膜性心房顫動；老年；華法林；血栓栓塞

近年來，隨著我國人們生活水平的提高及生活方式的轉(zhuǎn)變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率逐年升高，非瓣膜性心房顫動的發(fā)生率也隨之升高，特別是在老年患者中發(fā)生血栓栓塞的危險程度明顯高于無心房顫動的患者[1]?？鼓煼ㄊ穷A(yù)防心房顫動出現(xiàn)血栓栓塞的重要方法。研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和華法林均有預(yù)防血栓栓塞的效果[2]。本研究采用華法林預(yù)防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2013年3月瀘州市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科治療的老年非瓣膜性心房顫動患者88例，年齡65～89歲，病程1～8年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為心律紊亂或心率過速，體力疲勞，可伴有頭暈眼花，胸部感覺疼痛、壓迫感，部分患者輕度體力活動感到呼吸困難，患者均由心電圖檢查支持診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟超聲診斷的心瓣膜疾病患者，血液系統(tǒng)疾病患者，伴有消化道潰瘍、糜爛性胃炎患者，伴有嚴(yán)重肝腎功能不全患者。將上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各44例。觀察組中男21例、女23例，年齡(72.1±2.7)歲，病程(4.2±1.0)年，合并冠心病33例，肺心病9例，高血壓17例；對照組中男20例、女24例，年齡(71.9±2.9)歲，病程(4.4±1.1)年，合并冠心病35例，肺心病7例，高血壓16例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療前兩組患者均進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、肝腎功、能尿常規(guī)、糞常規(guī)等基礎(chǔ)檢查。對照組：采用阿司匹林(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:1208011)治療，每次0.1 g，每日1次，晚睡前服用。觀察組：采用華法林(湖北華中制藥有限公司生產(chǎn)，批號:1112006)抗凝治療，初始口服2.5 mg/d，服藥3 d后測量凝血功能，3 d檢查1次，根據(jù)凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整服用劑量，每次增減0.625 mg，維持凝血酶原時間INR為2.0～3.0，穩(wěn)定后每月檢查1次；胺碘酮(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司生產(chǎn)，批號:1208014)口服劑量每次0.2 g，每日3次，治療2周后改為每次0.2 g，每日1次。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者治療前后進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑變化情況。對患者進(jìn)行隨訪，記錄發(fā)生栓塞事件和出血并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑變化情況治療前，兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于治療前，左心房內(nèi)徑顯著低于治療前，且均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對照組治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組老年非瓣膜性心房顫動患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑變化情況　±s)

觀察組：給予華法林聯(lián)合胺碘酮；對照組：給予阿司匹林

2.2兩組患者栓塞事件和出血并發(fā)癥情況觀察組患者栓塞事件發(fā)生率和出血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2　兩組老年非瓣膜性心房顫動患者

觀察組：給予華法林聯(lián)合胺碘酮；對照組：給予阿司匹林

3討論

近年來，心房顫動的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，以往常好發(fā)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病變，然而非瓣膜性心房顫動的發(fā)生也呈現(xiàn)上升的趨勢，老年患者中更為明顯。有報道顯示[3]，臨床上由于非瓣膜性心房顫動所導(dǎo)致的缺血性腦卒中可高達(dá)20%左右，因此對于心房顫動患者特別是老年患者預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有十分重要的意義。在臨床上公認(rèn)的是持續(xù)性心房顫動患者監(jiān)測INR同時進(jìn)行抗凝治療，以往常采取阿司匹林進(jìn)行治療，但是治療期間容易發(fā)生出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可能危及患者生命。而心房顫動患者發(fā)生血栓栓塞的機制十分復(fù)雜，近一半的老年患者合并高血壓病、糖尿病和慢性心功能不全，這使發(fā)生腦卒中的風(fēng)險大大增加，而由于心房顫動造成的缺血性腦卒中與體循環(huán)的動脈栓塞的血栓一般起源左心耳，而長時間的心房顫動會讓心房的節(jié)律出現(xiàn)機械性收縮造成血流速度的減緩，使血液發(fā)生瘀滯形成血栓[4]。

本研究采用華法林聯(lián)合胺碘酮進(jìn)行治療，胺碘酮口服吸收相對較慢，生物的利用度相對低，在肝臟內(nèi)代謝成脫乙基胺碘酮，其清除半衰期相對較長，患者服用后個體化差異很大。華法林屬于S-與R-的對應(yīng)體消旋混合物，患者經(jīng)口服可以完全在胃腸道被吸收，同時會與血漿蛋白結(jié)合，其通過抑制維生素K依賴性的凝血因子合成發(fā)揮抗凝的效果，而且S-與R-的對應(yīng)體在患者肝臟內(nèi)代謝過程中具有立體選擇性，前者的抗凝效果是后者的5倍之多，可以分別被細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C9(Cytochrome P450 2C9)及CYP1A2代謝掉，因此在臨床使用過程中患者達(dá)到抗凝效果需要的劑量個體差異很大，這就需要檢測凝血酶原時間與INR[5-6]。當(dāng)兩者合用時胺碘酮和代謝產(chǎn)物會在肝內(nèi)代謝過程中發(fā)生立體選擇性的改變，通過抑制兩種同工酶或讓R-華法林變成R-1-S華法林醇，最終使S-華法林的濃度提高；此外還引起S-與R-清除下降，增加兩者在血漿中的濃度，導(dǎo)致凝血酶原時間明顯延長，增強抗凝效果，而且研究顯示胺碘酮活性代謝產(chǎn)物脫乙基胺碘酮可以抑制CYP2C9活性，在增強抗凝效果的過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[7]。在聯(lián)合用藥時應(yīng)認(rèn)清兩種藥物并非單純的藥效疊加，一旦使用不當(dāng)就會引發(fā)嚴(yán)重出血。研究顯示，胺碘酮和華法林的聯(lián)合使用會增強抗凝的效果且與兩種藥物使用的劑量具有明顯的相關(guān)性[8]。

臨床使用的過程中應(yīng)注意以下方面：①兩種藥物在合用的同時抗凝效果會明顯增強，患者凝血酶原時間與INR增高，因此也會增加出血概率，心內(nèi)科醫(yī)師要有足夠的認(rèn)識；②兩種藥物合用的過程中抗凝效果的增加與藥物劑量具有顯著相關(guān)性，因此要減少華法林的服用量，兩者長期口服時要盡可能地降低胺碘酮的維持劑量；③由于胺碘酮的半衰期相對時間長，患者的個體化差異較大，在臨床使用過程中要對患者進(jìn)行密切的隨訪，同時檢測胺碘酮的血藥濃度以及凝血酶原時間和INR情況，隨時調(diào)整患者服藥的劑量，避免引發(fā)出血等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于治療前，左心房內(nèi)徑顯著低于治療前，且均優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組患者栓塞事件發(fā)生率和出血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。

綜上所述，采用華法林聯(lián)合胺碘酮預(yù)防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞效果可靠，可減少出血并發(fā)癥發(fā)生，同時可以改善患者左心室射血分?jǐn)?shù)和左心房內(nèi)徑。

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Clinical Study of Warfarin in Preventing the Thromboembolism of Elderly Patients with Nonvalvular Atrial FibrillationKUANGZhi-bin.(DepartmentofCardiology,FourthPeople′sHospitalofLuzhouCity,Luzhou646300,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the therapeutic effect and application value of warfarin in prevention of thromboembolism in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation.MethodsA total of 88 elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation were chosen in Luzhou City Fourth People′s Hospital from Mar.2010 to Mar.2010.According to random number table method the patients were divided into two groups:control group(44 cases) and observation group(44 cases).The control group was treated with aspirin (0.1 g/time,1 time/d,orally at bedtime) treatment,while the observation group was treated with warfarin (after the initial dose of 2.5 mg/d,according to blood coagulation function adjustment,increase or decrease by 0.625 mg each time,orally) joint amiodarone (initial dose of 0.2 g/time,3 times/d,after treatment for 2 weeks,0.2 g/time,1 time/d,orally) treatment.The clinical treatment effect of the two groups were observed.ResultsImprovement of left ventricular ejection fraction and left atrial diameter of the observation group was better than that of the control group,the difference was statistically significant(P<0.01).Incidences of embolism and bleeding complications of the observation group were lower than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).ConclusionAmiodarone combined with warfarin joint prevention of thromboembolism in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation has reliable effect,which can reduce bleeding complications,and improve left ventricular ejection fraction and left atrial diameter.

Key words:Nonvalvular atrial fibrillation; Elderly; Warfarin; Thromboembolism

收稿日期：2014-12-09修回日期:2015-05-16編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.061

中圖分類號:R541

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3232-03